五月业务讲座.pptx
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1、梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸 黄疸的概念血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时,皮肤、巩膜出现黄染体征称为:黄疸。黄疸,即高胆红素血症,可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。正常胆红素正常胆红素水平(1.717.1 mol/L)结合胆红素:结合胆红素:0 3.4 mol/L非结合胆红素:非结合胆红素:1.7 13.68 mol/L隐性黄疸隐性黄疸(17.1 mol/L34.2 mol/L)血中胆红素浓度增高,临床上尚未血中胆红素浓度增高,临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。出现肉眼可见的黄疸者称之。通过肾脏滤过称尿胆红素不能通过肾脏滤过不能通过肾脏滤过梗阻性
2、黄疸的定义梗阻性黄疸的定义 梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍,从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床表现 多伴有全身其他症状,如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能,患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭,生活质量十分低下。机械性梗阻原因良性:结石:胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管(最多见)炎症:重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连遗传:先天性胆道闭锁肿瘤:(极为罕见)腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。寄生虫:蛔虫、华枝睾吸虫恶性:恶性:肝癌肝
3、门部癌胆总管癌胆囊癌 发现既已晚期壶腹周围癌 黄疸出现较早胰头癌(最多见)可切除者,52无痛黄疸十二指肠乳头癌腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫胆道是将胆汁运送到十二指肠的通道胆汁排泄途径:肝细胞肝内胆管肝左右管肝总管胆囊胆总管十二指肠大乳头十二指肠腔辅助检查 实验室检查:血清胆红素:测定血清胆红素总量(TB)及直接胆红素(IBil)所占比例(IBil/TB)更具重要价值。IBil/TB必须6080,至少50才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原阴性;尿胆红素阳性肝功能:ALT、AST、AKP、LDH、-GT升高;血胆固醇、碱性磷酶酶(AKP)、谷酰转肽酶(GGT)增高、GGT/AKP=12.2。免
4、疫学及生化检查:CEA、AFP、CA125、CA199升高,辅助检查 影像诊断学:有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次,否则造成浪费。B超检查:首选。无创、可重复PTC和或ERCP:肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展,ERCP较PTC多。可同时进行治疗。CT或MRI(MRCP)检查:非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围梗阻性黄疸鉴别诊断 梗阻性黄疸鉴别诊断 1病史:结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化年龄中年以后多见中老年4060岁好发性别 女性多见男性多见多为女性既往多有类似反复发作无反复发作无发热多有畏寒发热多数无,可有低热发作性发热,偶畏寒
5、黄疸急起,升降波动大,10mg%缓起,进行性加重常达15-30mg%,胆管癌时可有波动10mg%腹痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛无梗阻性黄疸鉴别诊断 2体征:结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化体重减轻不显著较显著逐渐消瘦肝 肿 大一般无根据癌肿部位决定,多数无肿大明显肿大,质硬,表面光滑或细颗粒状腹 水阴性有转移时阳性晚期出现胆 囊一般不大多数肿大 逐渐消瘦梗阻性黄疸鉴别诊断 3检查结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化白细胞中性增加不增高大便多变,偶变浅变浅,常呈陶土色变浅便潜血阴性壶腹癌可阳性阴性尿:尿胆原0粪:尿胆原0血:胆红素尿:胆红素阴或阳阳性阳性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP血胆固醇絮
6、状反应 阴性 阴性 晚期阳性梗阻性黄疸鉴别诊断 4辅助:结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化十二指肠引流可有结晶、细菌、脓细胞无胆汁,如有可见红细胞、肿瘤细胞BUS胆管扩张总胆管、肝胆管扩张、胆囊肿大肝硬化改变 ERCP可显示结石可显示癌性病变或间接改变皮质激素治疗试验胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降肝活检 病程短时正常 病程短时正常 肝硬化改变治疗 1 针对病因治疗:梗阻性黄疸最彻底的方法 入为肿瘤可手术切除病灶,近端胆管空肠吻合Whipple手术(胰十二指肠切除术),胆肠吻合术,十二指肠乳头切开术。治疗对于结石应按照取净结石 去除病灶 通畅引流的原则。ERCP:经内镜逆行性胰胆管造影,EST
7、:内镜括约肌切开取石。腹腔镜胆总管取石开腹胆道镜取石逆行性经T管取石治疗置管引流T型管引流:适用于胆总管以下梗阻,放置T管将胆汁 引流出体外。U型管引流:适用于胆总管以上的梗阻,尤其是肝门 或肝内梗阻。治疗 内镜治疗内镜鼻胆管引流(ENBD):内镜逆行性胆管内引流(ERBD)经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)由恶性肿瘤引起的胆道梗阻,最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术,但部分梗阻性黄疸患者,往往全身情况较差,肝功能明显异常,不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)是解除恶性
8、梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法,包括外引流、内外引流和内涵管引流1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来,已成为对该病姑息治疗的一种常用方法1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段之一PTCD的作用解除胆道梗阻,使黄疸消退,肝功能恢复,全身情况改善,可延长患者的生存期和提高生活质量。可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。为择期手术创造条件,将有助于减少治疗后并发症,降低手术死亡率PTCD的适应症:原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并
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