pharm24利尿.pptx

一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础（一）肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/天）正常人每日尿量12L，约99%的原尿在肾小管被重吸收肾单位肾单位肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位（二）肾小管的重吸收（二）肾小管的重吸收1近曲小管：原尿：6065%Na+在此段被重吸收,90%的NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收 NaNaNaNa+再吸收过程：再吸收过程：再吸收过程：再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞 Na+与Cl同向转运 以H+-Na+交换方式转运肾小管上皮细胞H+的来源H H2 2O+COO+CO2 2=H=H2 2COCO3 3 H H+HCO+HCO3 3乙酰唑胺(-)碳酸酐酶H+生成H+-Na+交换Na+排出（2）进入肾小管上皮细胞内的Na+经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管2 2髓袢髓袢髓袢升支粗段髓质和皮质部原尿中303035%35%Na+在此段被重吸收 NaNa+-K+-Cl Cl-共同传运子共同传运子nNa+经Na+-K+-ATP酶泵到间质造成肾髓质高渗利于集合管水分外渗，尿液浓缩n髓袢升支原尿渗透压进行性，尿液被稀释nK+渗往管腔Ca2+、Mg2+经细胞间通道内流转运系统转运系统:K:K+-Na-Na+-2Cl-2Cl系统系统(+)电位P Mg2+,Ca2+组织间液组织间液3 3远曲小管与集合管：远曲小管与集合管：原尿中约原尿中约10%Na10%Na+在此处被重吸在此处被重吸收收方式：方式：NaNa+-Cl-Cl-共同传运子共同传运子NaNa+-K-K+交换交换NaNa+从从NaNa+通道进通道进入胞内，入胞内，K K+从从K K+通道进入通道进入管腔管腔甲状旁腺激素 n 排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+各类药作用部位中效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药高高效效能能利利尿尿药药低效能利尿药低效能利尿药 利尿效能与药物作用部位有关利尿效能与药物作用部位有关Na+再吸收 效能 近曲小管 60-65%低,why?髓袢升枝髓、皮质部 30-35%高髓袢升枝皮质部 10-15%中远曲小管和集合管 5-10%低分类分类l高效利尿药：高效利尿药：排钠量为肾小球滤过排钠量为肾小球滤过NaNa+15%15%以上以上 呋塞米、依地尼酸呋塞米、依地尼酸 及布美他尼及布美他尼 l中效利尿药：中效利尿药：排钠量为肾小球滤过排钠量为肾小球滤过NaNa+5%10%5%10%噻嗪类噻嗪类 及氯酞酮及氯酞酮 l低效利尿药：低效利尿药：排钠量为肾小球滤过排钠量为肾小球滤过NaNa+5%5%以下以下 螺内酯、氨苯蝶啶阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶阿米洛利 乙酰唑胺乙酰唑胺 高效能利尿药：高效能利尿药：n抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均 n排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+中效能利尿药中效能利尿药n抑制远曲小管近段抑制远曲小管近段NaNa+-Cl-Cl-共同转运子共同转运子 肾稀释功能排出：Na+、K+、Cl+弱效能利尿药弱效能利尿药A A、醛固酮对抗剂：螺内酯 竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该处Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出强、中效利尿药长期应用均K+排出：抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收Na+-K+交换排K+强大排Na+、利尿血容量肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性留Na+、排K+二、二、常用利尿药常用利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药呋塞米呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸,速尿速尿)依他尼酸（利尿酸）、布美他尼作用及作用原理作用及作用原理1.利尿作用利尿作用 迅速、强大、短暂迅速、强大、短暂 Po:30显效显效 iv:5显效，显效，2h达高峰，维持达高峰，维持6-8h2.机制：机制：3.降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量 抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均 排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+用途用途1.1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 2.2.心、肝、肾病等各类心、肝、肾病等各类严重水肿严重水肿3.3.预预防防急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭和和治治疗疗急急性性肾肾功能衰竭初期少尿功能衰竭初期少尿 4.4.加快毒物排泄、治疗药物中毒加快毒物排泄、治疗药物中毒 扩扩张张血血管管，减减少回心血量少回心血量利尿使血液浓缩，增利尿使血液浓缩，增高血浆渗透压高血浆渗透压1.水和电解质平衡紊乱水和电解质平衡紊乱 低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血氯氯性性碱碱中中毒、低血容量和高尿酸血症。毒、低血容量和高尿酸血症。2.耳毒性耳毒性 急性听力下降、永久性耳聋急性听力下降、永久性耳聋3.3.高尿酸血症高尿酸血症4.4.其他其他 胃肠道反应、高血糖、高血脂胃肠道反应、高血糖、高血脂不良反应不良反应（二）中效能（二）中效能 噻嗪类噻嗪类 作用及作用原理作用及作用原理1.1.利利尿尿作作用用 中中等等 较较慢慢 Po:1-2hPo:1-2h显显效效 4-6h4-6h达高峰，维持时间较长达高峰，维持时间较长 机制：机制：抑制远曲小管近段抑制远曲小管近段NaNa+-Cl-Cl-和共同转运和共同转运 2.2.抗利尿作用抗利尿作用 3.3.降压作用降压作用 用途用途1.1.各种水肿各种水肿2.2.尿崩症尿崩症 3.3.高血压高血压 不良反应不良反应1.1.电解质紊乱，低血钾等。电解质紊乱，低血钾等。2.2.高尿酸血症高尿酸血症 3.3.代谢变化：高血糖、高血脂代谢变化：高血糖、高血脂4.4.其他其他 过敏过敏（三）低效能螺内酯(Antisterone,安体舒通)作用作用1.1.醛固酮对抗药醛固酮对抗药2.2.作用弱，起效缓慢而持久作用弱，起效缓慢而持久,排钠留钾排钠留钾 一天起效，一天起效，2-42-4天达高峰天达高峰不良反应不良反应n头痛、困倦、精神紊乱头痛、困倦、精神紊乱n长期应用可致高血钾症长期应用可致高血钾症n性激素作用性激素作用禁用于肾功能不全与高血钾者。禁用于肾功能不全与高血钾者。应用应用1.1.伴有醛固酮增多的顽固性水肿，伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿如肝性或肾性水肿2.2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭氨苯蝶啶(Triamterene)1.1.作用和用途与螺内酯类似作用和用途与螺内酯类似2.2.利尿作用是在远曲小管和集合管利尿作用是在远曲小管和集合管 直接抑制直接抑制NaNa+的再吸收的再吸收，并有保钾作用，并有保钾作用 呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类氯酞酮氯酞酮螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利机制机制抑抑制制K+-Na+-2Cl系统系统抑制远曲小管近段Na+-Cl-共同转运竞竞争争性性对对抗抗醛醛固固酮酮作用作用阻阻 滞滞 远远 曲曲小小 管管、集集尿尿管管Na+通通道道排泄排泄Na+（23%）+（8%）+（速速尿尿4050倍倍），对对耳耳毒毒性性最最小小（速速尿尿1/6）2依依他他尿尿酸酸对对耳耳毒毒性最大性最大第二节第二节 脱水药脱水药脱水药是能使组织脱水的药物脱水药是能使组织脱水的药物常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等萄糖等特点特点n易经肾小球滤过易经肾小球滤过n不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收n多数药物在体内不被代谢多数药物在体内不被代谢n不易从血管透入组织液中不易从血管透入组织液中n大剂量脱水药大剂量脱水药iviv血浆渗透压血浆渗透压肾肾小管液渗透压小管液渗透压组织脱水，尿量组织脱水，尿量甘露醇甘露醇（MannitolMannitol）作用：1.脱水：2.利尿：10min起效，23h达峰值 Na+、K+、水排出 机制机制（1 1）血容量血容量肾小球滤过率肾小球滤过率（2 2）肾小管腔液渗透压）肾小管腔液渗透压 （3 3）间接抑制）间接抑制 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl系统系统 ，NaNa+重重吸收入肾髓质吸收入肾髓质集尿管对尿浓缩作用集尿管对尿浓缩作用 扩张肾血管扩张肾血管肾髓质血流肾髓质血流NaNa+、尿素被血液带走尿素被血液带走肾髓质渗透压肾髓质渗透压 应用应用1.1.治疗脑水肿（首选）及急性青光眼治疗脑水肿（首选）及急性青光眼2.2.治疗急性肾功能衰竭治疗急性肾功能衰竭（1 1）尿量尿量稀释肾小管中有害物质稀释肾小管中有害物质保护肾小管；保护肾小管；（2 2）改善肾血流动力学，维持肾小球）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率滤过率不良反应不良反应iv太快可致头痛、眩晕、视力模糊禁用于心衰者1.1.试述利尿药效应力的大小及对电解质排泄试述利尿药效应力的大小及对电解质排泄与其作用部位之间的关系。与其作用部位之间的关系。2.2.利尿药是如何分类的？各类药作用部位及利尿药是如何分类的？各类药作用部位及机制如何？机制如何？3.3.试述高效利尿药的作用及作用机制。试述高效利尿药的作用及作用机制。4.4.简述呋塞米的不良反应及防治措施。简述呋塞米的不良反应及防治措施。5.5.试述中效利尿药的作用及临床应用。试述中效利尿药的作用及临床应用。6.6.试述甘露醇的作用及用途。试述甘露醇的作用及用途。思考题思考题