ST段变化仍为诊断急性冠脉综合征的基石.pptx

ST段变化段变化仍为诊断急性冠脉综合征的基石仍为诊断急性冠脉综合征的基石浙江大学医学院附属二院心内科浙江大学医学院附属二院心内科 吴祥吴祥 王建安王建安 叶沈锋叶沈锋 陈涵陈涵 于霞于霞 以往临床上根据心电图出现病理性以往临床上根据心电图出现病理性Q波、波、ST段移位及段移位及T波波改变，将心肌梗死分为急性期、亚急性期和陈旧性心肌改变，将心肌梗死分为急性期、亚急性期和陈旧性心肌梗死三个时期，但近年来发现，在本病早期多不能显示梗死三个时期，但近年来发现，在本病早期多不能显示心肌梗死的典型心电图变化，往往只有心肌梗死的典型心电图变化，往往只有ST-T改变，其中改变，其中ST段抬高是急性心肌梗死（段抬高是急性心肌梗死（AMI）的最早）的最早期最典型的心电图表现，期最典型的心电图表现，ST段抬高特性和呈规律性演变段抬高特性和呈规律性演变过程仍是诊断急性冠脉综合征的基石。过程仍是诊断急性冠脉综合征的基石。概述概述 近年来，随着对冠心病病理生理学认识的提高，以及冠近年来，随着对冠心病病理生理学认识的提高，以及冠心病介心病介入及药物治入及药物治疗的进展，从临床应用的角度出发，疗的进展，从临床应用的角度出发，已把各种冠心病的临床类型综合成两大类：已把各种冠心病的临床类型综合成两大类：急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高段抬高型急性心梗、型急性心梗、ST段抬高型急性心梗以及猝死；段抬高型急性心梗以及猝死；慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征：包括稳定型心绞痛、无症状性：包括稳定型心绞痛、无症状性心绞痛、心绞痛、X综合征及缺血性心肌病。综合征及缺血性心肌病。急性冠脉综合征的定义急性冠脉综合征的定义急性心肌缺血经典心电图表现急性心肌缺血经典心电图表现各种程度心肌缺血的心电图改变图解各种程度心肌缺血的心电图改变图解缺血缺血坏死坏死损伤损伤病理性病理性Q波的诊断标准波的诊断标准一、一、Q波深度波深度R/4；二、二、Q波宽度波宽度0.03s；三、三、Q波的形态呈粗钝、切迹、不光滑；波的形态呈粗钝、切迹、不光滑；四、不管任何导联四、不管任何导联QRS波群均不能呈现波群均不能呈现qrS型。型。如呈如呈qrS型必定为病理性型必定为病理性Q波，出现在急性波，出现在急性 冠脉综合征患者，更准确地称为梗塞性冠脉综合征患者，更准确地称为梗塞性Q波。波。病理性病理性Q波的诊断标准波的诊断标准QRS呈呈RS型型ST段呈水平型段呈水平型T波倒置波倒置一位患者缺血性胸痛发作前及发作时的心电图变化一位患者缺血性胸痛发作前及发作时的心电图变化QRS呈呈qRS型型ST-T正常正常 是指心肌发生梗死，但因某种原因未形成是指心肌发生梗死，但因某种原因未形成典型病理性典型病理性Q波，而产生特征性波，而产生特征性QRS波群的形波群的形态改变，但对心肌梗死同样有诊断意义。态改变，但对心肌梗死同样有诊断意义。等位性等位性Q波波（一）一）q波，当梗死面积较小时，波，当梗死面积较小时，q波不够病理性波不够病理性Q波波标准；标准；进展型进展型q波：同一病人在相同体位条件下出现波：同一病人在相同体位条件下出现Q波的进行性增宽和增深，并能排除间歇性束支波的进行性增宽和增深，并能排除间歇性束支阻滞或预激综合征等因素；阻滞或预激综合征等因素；QRS波群起始波群起始40ms内出现切迹、顿挫；内出现切迹、顿挫；呈现碎裂型呈现碎裂型QRS波群；波群；等位性等位性Q波波（二）二）R波振幅递减。以下四项标准中出现一种即视为等位波振幅递减。以下四项标准中出现一种即视为等位 性性Q波：波：V14R波递增不良；波递增不良；在两个连续的胸前导联上，在两个连续的胸前导联上，R波振幅相差波振幅相差50%；同一导联同一导联R波呈进行性振幅减低；波呈进行性振幅减低；R0.25mV，RaVF0.250.25演变时间演变时间数小时数小时数天数天数天数天数周数周数年数年对应性改变对应性改变有有无无无无急性心肌梗死心电图表现与急性心包炎、早期复极综合征的鉴别急性心肌梗死心电图表现与急性心包炎、早期复极综合征的鉴别二、二、ST段弓背型抬高段弓背型抬高急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死三、三、ST段斜直型抬高段斜直型抬高正常男性，正常男性，18岁，印度人。心电图表现：（岁，印度人。心电图表现：（1）V2-V6导联导联ST段抬高。（段抬高。（2）T波高耸（波高耸（V3高达高达23mm）且不对称（箭头所示）且不对称（箭头所示）。（。（3）U波明显，波明显，V3导联导联U波高度为波高度为2mm（箭头所示）。（箭头所示）。（4）左胸导联）左胸导联R波增高（波增高（RV5为为29mm）。）。四、四、ST段水平型抬高段水平型抬高五、墓碑型五、墓碑型ST段段抬高抬高A：斜直型：斜直型ST段抬高段抬高 B：墓碑型：墓碑型ST段抬高段抬高六、巨六、巨R型型ST段段抬高抬高梗死性阻滞，梗死性阻滞，V4V5导联形成巨导联形成巨R型型ST段抬高段抬高A:前壁超急性期心肌梗死前壁超急性期心肌梗死V4导联规则导联规则“巨巨R型型”心律心律 酷似室性心动过速酷似室性心动过速B:次日演变为典型前壁心肌梗死次日演变为典型前壁心肌梗死临床意义临床意义 急性心肌梗死早期的心电图表现与心肌缺血、传导纤维的超微结急性心肌梗死早期的心电图表现与心肌缺血、传导纤维的超微结构变化有密切关系，实验性心肌缺血早期的传导系统超微结构观构变化有密切关系，实验性心肌缺血早期的传导系统超微结构观察，在缺血察，在缺血2 2小时内心肌细胞的外形完整，但心肌细胞已有生化方小时内心肌细胞的外形完整，但心肌细胞已有生化方面和超微结构的改变，仅少数细胞坏死。依据其病变严重程度分面和超微结构的改变，仅少数细胞坏死。依据其病变严重程度分为五类：为五类：糖原减少，线粒体肿胀或致密化；糖原减少，线粒体肿胀或致密化；类脂或溶酶体增类脂或溶酶体增多，核染色质边集，并有收缩带形成；多，核染色质边集，并有收缩带形成；线粒体、肌浆网囊性变；线粒体、肌浆网囊性变；肌原纤维丝溶解，部分肌膜不完整；肌原纤维丝溶解，部分肌膜不完整；灶性心肌细胞崩解灶性心肌细胞崩解心心肌坏死。缺血肌坏死。缺血2 2小时，大部分心肌出现上述小时，大部分心肌出现上述类超微变化，基本类超微变化，基本上属于可复性病变；部分心肌细胞示不同程度的肌原纤维丝溶解上属于可复性病变；部分心肌细胞示不同程度的肌原纤维丝溶解以及细胞囊性变和髓磷脂图像，相当于以及细胞囊性变和髓磷脂图像，相当于类病变；另外小部分类病变；另外小部分细胞膜崩解和灶性坏死，已属不可复。细胞膜崩解和灶性坏死，已属不可复。临床意义临床意义 据电镜观察缺血早期一般首先出现心肌和传导纤维单位据电镜观察缺血早期一般首先出现心肌和传导纤维单位膜的改变，包括线粒体膜、肌浆网膜、溶酶体和肌膜的膜的改变，包括线粒体膜、肌浆网膜、溶酶体和肌膜的变化，这将导致细胞膜通透性增强，进而引起动作电位变化，这将导致细胞膜通透性增强，进而引起动作电位改变产生心律失常，甚至出现室颤，这也是心肌梗死发改变产生心律失常，甚至出现室颤，这也是心肌梗死发病病2小时内死亡率最高的原因。然而此时出现的心律失小时内死亡率最高的原因。然而此时出现的心律失常和后期心律失常的病理学基础是有区别的，因为此时常和后期心律失常的病理学基础是有区别的，因为此时心肌尚无严重的损伤，通过积极有效的治疗可获得恢复。心肌尚无严重的损伤，通过积极有效的治疗可获得恢复。临床医师若能及时地识别和认识超急性期损伤期心肌梗临床医师若能及时地识别和认识超急性期损伤期心肌梗死的这些心电图变化，对早期诊断死的这些心电图变化，对早期诊断AMI和对降低死亡率和对降低死亡率改善预后有非常重要的临床意义。改善预后有非常重要的临床意义。参考文献参考文献1.1.吴祥吴祥.急性心肌缺血的一过性急性心肌缺血的一过性Q Q波波.中国急救医学，中国急救医学，1996,61996,6（2 2）：）：15.15.2.2.吴祥吴祥.心肌梗死超急性期心电图伪性改善心肌梗死超急性期心电图伪性改善1 1例例.浙江医学，浙江医学，1989,161989,16（3 3）：）：180.180.3.3.吴祥吴祥.急性心肌梗死早期超急性损伤期心电图表现和意义急性心肌梗死早期超急性损伤期心电图表现和意义.浙江医学，浙江医学，1989,111989,11（2 2）：）：85-88.85-88.4.4.吴祥吴祥.急性心肌梗死急性心肌梗死STST段抬高形态的临床意义段抬高形态的临床意义.心电学杂志，心电学杂志，2001,202001,20（3 3）：）：189-192.189-192.5.5.李昉，吴祥，王久成李昉，吴祥，王久成.急性心肌梗死急性心肌梗死STST段呈墓碑形改变的临床意义段呈墓碑形改变的临床意义.临床心临床心血管病杂志，血管病杂志，20032003，1919（3 3）：）：152-153.152-153.6.6.吴祥，蔡思宇吴祥，蔡思宇.“.“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高的特性及临床意义段抬高的特性及临床意义.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20042004，3232（8 8）：）：762-764.762-764.7.7.吴祥吴祥.急性心肌梗死急性心肌梗死STST段抬高的形态和诊断误区段抬高的形态和诊断误区.临床心电学杂志，临床心电学杂志，2007,162007,16（1010）：）：356-360.356-360.8.8.刘玲，吴祥，易茜刘玲，吴祥，易茜.不稳定型心绞痛下壁不稳定型心绞痛下壁“巨巨R R波形波形”综合征综合征2 2例例.实用心电实用心电学杂志，学杂志，2008,172008,17（5 5）：）：371-372.371-372.9.9.张斌，吴祥张斌，吴祥.急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死ST-TST-T完全融合呈水平型抬高完全融合呈水平型抬高1 1例例.临床心临床心血管病杂志，血管病杂志，2010,262010,26（1212）：）：959.959.