农合医保业务培训.pptx
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1、农合医保培训吉林省柳河医院医院农合医保管理科1医保办2016年农合医保工作的重点年农合医保工作的重点一一-目录外与次均费用的管理目录外与次均费用的管理农合目录外为7%。医保患者目录外为10%。第一季度我院职工医保目录外为12.3%,次均费用为7700元;居民医保目录外为13%,次均费用为7300元;农合目录外为11%,次均费用为6000元;已经远远超过了2015年度职工的6696,10.54%;居民6374,10.5%;农合5200,6%比例。4月份开始:职工7000,居民6000.农合筹资情况:570元238484二、本年度农合医保督查工作重点二、本年度农合医保督查工作重点科室目录外、次均费
2、用的考核,患者身份的核实,住院患者自费用费用告知单及身份核实单填写情况,医保患者大型设备检查是否履行审批手续,用药、检查有无分析记录,辅助检查报告单是否与医嘱相符;住院患者登记信息不全,无电话者要标明原因;农24小时内必须填写身份核实单,住院患者在床情况,床头卡与一览表是否相符等。上级医保农合重点督促的问题或处罚的项目,这些问题希望大家要注意,避免发生。三、节假日、双休日医保患者的管理三、节假日、双休日医保患者的管理1、节假日及双休日,因为上级农合医保部门休息,所以农合医保住院患者不办卡,不登记,不报销,所有医保患者全额交住院费。血透患者科室在周一周五正常过费,工作日恢复正常。因为没在医保或农
3、合工作站登记,患者在住院处登记的身份没有在我们农合医保工作站进行核实,还不准确,科室千万不要大意,特别是医保患者,只要是以医保身份入院,就会双倍配费,如果科室不让患者全额缴费,不符合医保规定报销的患者就会出现欠费,目前有的科室已出现这种情况了。举个例子:患者周五晚上医保身份入院,交了一万元押金,到周一患者要出院时已经花了一万九千元,这时科室才发现患者没交保费,报不了。怎么办?于是科室急着催费,特别容易引起医疗纠纷或欠费问题。其实这个问题自去年9月份就已经在月例会上反复强调。LOREM IPSUM DOLOR2、医保患者入院三日之内必须到医保工作站登记没到医保工作站登记,他的医保身份就没确定,就
4、必须全额,登记之后,医保患者会拿到一个患者黄皮档案,有了这个黄皮档案科室他是医保患者,但需不需要全额缴费,看黄皮上有无标明,如果黄皮已经标明需要全额缴费,就必须全额;如果患者入院三日还没有黄皮,医生就要谨慎了,第一他不是医保患者,第二他没有登记,无论哪种情况,此次住院都报不了,医生赶紧和我们工作站联系,不要等出院报销时才发现。按规定患者在我们医院住院就必须给予报销,否则患者找到上级农合医保部门,人家还会对我们给予三到五倍罚款,这和挂床住院性质是一样的,这个问题本不应出现,但是-3、农合患者入院24小时之内必须登记,填写身份核实单四、农合患者四、农合患者2016年管理与年管理与2015年的不同点
5、年的不同点1、农合患者转诊的管理自2016年开始,农合患者转院必须由定点医疗机构开具转诊证明。因此在我院住院的患者,因病情需要转往上级定点医疗机构治疗时,经治医生需填写农合患者转诊单,OA里有,需要时打印即可,转诊的医院必须是省内定点医疗机构,同级医院及省外医院我们无权转诊。我们省的定点医疗机构名单已经通过OA的农合医保专栏发到各科室了。不是定点医疗机构或农合报销范围以外的疾病都不能转诊。LOREM IPSUM DOLOR2、门诊新增10种慢病的管理及21种特殊疾病的管理2、1心内膜炎、慢性心包炎、心律失常(限房颤)、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、中耳炎、子宫内膜异位症、慢性肾炎、脊柱退行性疾病、
6、镇痛治疗(麻卡)。这10种疾病在门诊治疗可报销60%,最高封顶线为每年6500元。报销范围为直接用于治疗已经鉴定的慢性病病种的国产药品。并发症用药、辅助药品和检查等其他费用不予报销。我们医院按县农合文件规定成立“新农合慢性病鉴定工作站”,人员组成:心内科主任、妇科主任、骨科主任、耳鼻喉科主任、肾内科主任、肿瘤科主任。1月26日、27日相关科室已为66名患者办理了慢病就医卡。以后发现这类患者要做好登记及宣传工作。大家的亲戚、朋友患这些疾病你也要知道每个季度都得26日、27日都可以办。也就是4月、7月、10月的26日、27日都可以为新增的患者补办慢病卡。慢病患者当日开的药当日就可报销。上述这10种
7、慢病每次可开30日用量,但以前的21种特殊疾病每次不可超过15日用量。2.2农合患者门诊治疗报销的21种特殊疾病是恶性肿瘤放化疗、白血病、骨髓增生异常综合征、血友病、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血管支架植入术后、结肠直肠息肉治疗、心脏换瓣术后、手足口病、造血干细胞移植术后、再生障碍性贫血、胃息肉内镜治疗、肾病综合征、痔疮门诊手术治疗、肾功能不全透析治疗、乳腺癌和前列腺癌的内分泌治疗、结核病免费项目除外、肝豆状核变性、原发性血小板减少性紫癜。各位医生在门诊治疗这些患者时,告诉患者持身份证、农合缴费收据到农合工作站办一个慢病病历即可享受报销。去年这21种慢病已经讲了,但是发现有许多医生还是
8、不知道本专科有哪些疾病可以在门诊报销。严重限制了特病患者的就医途径。3、农合协议医师的考核与管理强调一点:自2016年开始,协议医的管理考核直接在省农合平台中体现,所以每位医生都要做好农合患者目师录外用药管理工作。新农合定点医疗机构协议医师的医疗服务行为实行计分制管理。协议期(每个协议期为一年)内初始积分为10分,根据考核查实的违规情形进行扣分,协议期内累计扣分满6分的,暂停协议医师资格3个月;满8分的,暂停协议医师资格6个月;满10分的,将取消协议医师资格,被取消协议医师资格1年后方可获得再次申请协议医师资格。五年内两次被取消协议医师资格者,将永久性取消协议医师资格。1月份我院农合协议医师扣
9、分情况我已通过oa发到各科,大家要对照自己的手机终端,分析扣分原因,在以后的工作中改进。因为这个分是省平台直接扣的,基本没有更改的机会,针对我院在1月14日发现个别医生已经出现扣分情况,我们于1月15日又紧急召开了一次全院临床医生会议,重点强调这件事的重要性,并帮大家分析出现药费目录外超标的解决办法,院方也提供了一些便利措施,因为1月15日之前,2016年农合还没开始报销,一切都还来得及,大部分医生、科主任都积极采取措施,取得了很好的效果。但也有个别人重视不够在接下来又扣分了。强调一点:只要是以吉林省农合患者身份入住我院,无论是什么疾病包括外伤、服毒、自杀自残等等,一律按正常农合患者管理。由于
10、农合网上传的都是经治医生,手术室,ICU的医生使用目录外药品在省网考核不到,我们实行院内考核,考核奖惩制度与吉林省新农合协议医师管理办法相同,举个例子如一位麻醉医生或ICU医生在不同医生身上省累计扣分达到6分,8分,或10分,就停止其管理农合患者3个月,6个月,1年。自2月1日在省网扣分的医生每扣一分,罚责任人50元,这是上级农合要求的,我们医院必须有管理措施。希望大家用心,在患者出院前,看一下患者用药清单或手机信息提醒,如果超了,处理一下,办法很多,也培训了,千万别存侥幸心理。LOREM IPSUM DOLOR4、康复科治疗项目只要是治疗需要都可以报销,2015年要求不是首次住院必须有残疾证
11、。现在不用了。但要求每日康复治疗费不超过230元,每日同种治疗项目只报一种,如运动疗法一天有五项治疗,但只报一项。5、单病种限额及管理单病种限额现在已经没有了,各科都要按治疗需要合理治疗、合理收费。6、终末期肾病每次透析治疗限价仍是360元,今年农合报销300元。五、检查中发现的问题五、检查中发现的问题病历检查情况:自费费用告知签字书填写项目不全,甚至有的病志中无自费费用告知书,你用自费药、卫材、检查等未告知患者或告知了未签字。那么这些费用谁用谁承担。在检查各科病志中发现存在的问题有:书字也签了,但未填写具体项目;告知笼统,未列明具体自费项目;无告知书等,这几个例子是比较典型的,也是问题比较严
12、重的。上述问题哪个科室存在一定要立即改正,否则在上级医保、农合检查时发现,全额罚款,数目很大啊!各科室要进一步完善告知书的内容,可以把科室常用项目列出来,直接在上面划勾就行。否则每次填写的时候容易漏项。垃圾处置费、取暖费、腕带、推片镜检,超出20元的床费这些都是常规,不要落了。可以把农合医保常用的目录外全列出来,需要哪个在哪个后面画勾。六、新增项目审批六、新增项目审批药品、卫材、大型设备、诊疗项目均需填写请示单,大家可以在OA农合医保专栏里下载,填写好后交到农合医保科,带上级医保农合通过后,我们会及时通知科里。未经审批的新增项目不允许给农合医保患者使用。目目 录录1一、农合医保概况及报销流程2
13、二、农合医保协议相关要求解读3三、就医管理4四、联合检查时可能存在的问题56五、吉林省新农合定点医疗机构管理办法六、柳河县新农合定点医疗机构考核细则1414医保办医保办一、医保概况一、医保概况医疗保险的种类医疗保险的种类基本医疗保险工伤保险生育保险商业保险医疗保险职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗居民医疗保险1515医保办医保办2015年新农合各级医院住院报销标准 医院级别医院级别县级定点医疗机构县级定点医疗机构市级定点医疗机构市级定点医疗机构省级及省外定点医疗机构省级及省外定点医疗机构起付线起付线0-600元元 600元以上元以上0-1000元元 1000元以上元以上0-1
14、200元元 1200元以上元以上报销比例报销比例普通疾病普通疾病20%重大疾病重大疾病30%普通疾病普通疾病75%重大疾病重大疾病80%普通疾病普通疾病0重大疾病重大疾病20%普通疾病普通疾病60%重大疾病重大疾病65%普通疾病普通疾病0重大疾病重大疾病10%普通疾病普通疾病55%重大疾病重大疾病65%1616医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读(一)就医原则(一)就医原则 应应坚坚持持“以以病病人人为为中中心心”的的服服务务准准则则,严严格格执执行行首首诊医师负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治诊医师负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,
15、采取有效措施控制医疗费疗、合理用药、合规收费,采取有效措施控制医疗费用的不合理增长,减轻参保患者个人负担。用的不合理增长,减轻参保患者个人负担。1717医保办医保办新型农村合作医疗参合人员住院流程(二)(二)流程图 来院来院导诊导诊挂号挂号门诊医生门诊医生收住院收住院住院处办理住院住院处办理住院相应科室相应科室 24小时小时内到工作站登记内到工作站登记住院治疗住院治疗办理出院办理出院住院处结账住院处结账工作站工作站报销报销 1818医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读(三)出入院(三)出入院 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准;应严格执行出、入院和重症监护病房收治
16、标准;应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。不得推诿重症医保患者住院;不得挂床住院、不不得推诿重症医保患者住院;不得挂床住院、不得分解住院。得分解住院。1919医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读挂床住院解释:即将不符合住院标准的医保患者收挂床住院解释:即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的,将门诊费用计入住院收费的,医保患入住院治疗的,将门诊费用计入住院收费的,医保患者未住院检查治疗或社保局抽检医保患者无故不在病者未住院检查治疗或社保局抽检医保患者无故不在病房。房。分解住院解释:即以病种费用额度等原因强迫医保分解住
17、院解释:即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院;医保患者出院后患者出院;医保患者出院后1515天内,因同一诊断再次天内,因同一诊断再次住院的。住院的。2020医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读(四)就诊记录(四)就诊记录 应为医保患者就诊建立门诊及住院病历应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应就诊记录应清晰、准确、完整,并妥善保存备查。清晰、准确、完整,并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分析。果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(记录)应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(
18、记录)和病程记录等和病程记录等“五吻合五吻合”。2121医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读(四)就诊记录(四)就诊记录 为医保患者提供医疗服务时,必须严格按照单为医保患者提供医疗服务时,必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费,收费项目必项医疗服务价格及相应的标准收费,收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致,不得转嫁住院期间所发生告单等病历资料一致,不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。2222医保办医保办二、医
19、保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读 (五)转诊(五)转诊应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。患者应由专科医生诊断,经科主任提出转院意见,患者应由专科医生诊断,经科主任提出转院意见,主管院长会诊后,填写转院申请单。主管院长会诊后,填写转院申请单。2323医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读 (五)转诊(五)转诊转院转院申请单申请单经医务科盖章经医务科盖章医保办(焦院长)审核医保办(焦院长)审核签字签字经治医生经治医生必须告知医保患者去中楼三楼(县必须告知医保患者去中楼三楼(县医保办)办理相关备案手续。医保办)办理
20、相关备案手续。2424医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读 (六)知情同意(六)知情同意应保证医保患者知情同意权,及时向参保患者提供应保证医保患者知情同意权,及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住 院患者到门诊缴费或药店购药。院患者到门诊缴费或药店购药。患者使用的自费药品,需由住院部医生交于患者填患者使用的自费药品,需由住院部医生交于患者填写写参保人员身份核定与自费项目确认表参保人员身份核定与自费项目确认表 并覆于并覆于病
21、例内页。病例内页。2525医保办医保办三、就医管理三、就医管理在一季度内每百门诊住院率15%严格住院标准,不挂床住院、分解住院住院人员24小时在院率95%建立自费知情确认制度,自费控制在7%二级医院药品费用占住院总费用比例不超过35%住院要求住院要求2626医保办医保办三、就医管理三、就医管理大型检查阳性率标准为:二级医疗机构不低于75%平均住院天数 7天平均住院费5000元医疗保险药品备药率(西药80%、中药50%)住院要求住院要求2727医保办医保办三、就医管理三、就医管理出院带药出院带药oneone一般门诊处方为7日量,急性病不得超过3天量,慢性病不得超过2周量,结核病、精神病、慢性肝病
22、器官移植抗排异治疗可放宽至1个月量。twotwo未愈及好转患者带药只带口服药、品种不超过4个、不能带针剂threethree不允许带与此次住院疾病无关的药品出院,不允许带检查及治疗项目出院。fourfour铁路医保患者:带药不得超过15天量2828医保办医保办三、就医管理三、就医管理特殊病种报销:(1)特殊疾病分为慢性病和重大疾病两类,全部实行门诊定点就医。(2)慢性病报销:目前农合在县级医院未开展慢性病;医保只开展乙肝、丙肝等少数几种。2929医保办医保办三、就医管理三、就医管理(1)重大疾病门诊报销:重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同
23、等级医疗机构的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年的报销封顶线。3030医保办医保办三、三、就医管理就医管理门诊特殊病种的处方要求门诊特殊病种的处方要求1 1、处方诊断要明确,书写规范,病人基本信息完整;、处方诊断要明确,书写规范,病人基本信息完整;2 2、不同慢性病种类应分开处方,如:高血压一张处方、冠心、不同慢性病种类应分开处方,如:高血压一张处方、冠心病一张处方等;病一张处方等;3 3、一次处方为一周药量的,请医生在处方上写明、一次处方为一周药量的,请医生在处方上写明“一周药量一周药量”标识后可直接记帐(包括口服、静脉、肌肉注射);标识后可直接记帐(包括口服、静脉、肌肉注射)
24、;4 4、医生在开处方时,应查看前一张处方,如果患者上次开的、医生在开处方时,应查看前一张处方,如果患者上次开的药量没有服用完,医生不得再次开药;药量没有服用完,医生不得再次开药;5 5、静脉注射、肌肉注射开、静脉注射、肌肉注射开7 7天药量,抗生素天药量,抗生素3-53-5天药量;天药量;3131医保办医保办柳河县人民医院新农和协议医师管理制度柳河县人民医院新农和协议医师管理制度一、一、新农合协议医师必须是获得执业医师资格的我院聘用医生。二二、熟悉新农合政策及管理规定,自觉遵守新农合制度与政策规定,严格履行新农合定点医疗机构服务协议和新农合医师服务协议。三三、施治时应当认真核对参合患者新农合
25、证(卡)、身份证,做到人证相符;四四、认真书写参合患者住院病历和处方等医疗记录,确保医疗记录规范、准确、完整;3232医保办医保办柳河县人民医院新农和协议医师管理制度柳河县人民医院新农和协议医师管理制度五五、坚持首诊负责制和逐级转诊制,不得推诿拒收参合患者,不得人为提前或延迟出院日期;六六、严格遵守新农合药品、诊疗项目、卫生材料目录等政策规定,严格执行使用目录外药品、诊疗项目、卫生材料的告知制度、签字同意制度,做到因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药;七、七、本院新农合协议医师实行动态管理机制,对协议医师医疗服务行为实行计分制管理。八、八、新农合协议医师协议期内初始积分为10分,根据考核查实
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