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《内经》有关湿病的论述及其对现代中医临床的启示
【摘要】 　　详细阐述了《内经》中有关湿病的理论, 将湿病的发病﹑病因﹑病机﹑辨证﹑治则治法加以分析,并结合后世医家的论述,进一步阐述中医湿病的理法方药,对现代临床予以指导作用
【关键词】 《内经》 ； 湿病； 临床应用
　　湿是自然界六气之一,也是六淫邪气之一,为临床上常见的致病因素。湿乃长夏之主气，夏秋之际因湿邪致病者更是屡见不鲜。《内经》中有关湿病的理论，分载于诸篇之中，内容丰富，对中医现代临床有着指导作用。
　　1 《内经》对湿病的发病及病机的认识

　　湿邪有从外而来，称之为外感六淫。《素问·气交变大论》有“岁土太过，雨湿流行”，《素问·至真要大论》提到“太阴司天，湿淫所胜”，皆阐述了因年份雨水过多，湿气盛易发湿证。除此之外。
　　湿邪对皮肉筋脉的影响 《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。……汗出见湿，乃生痤痱。……秋伤于湿，……发为痿厥。”痤者小疮，痱者汗疹。当汗出玄府开，湿邪乘而入，湿郁于腠理不去，湿蕴阳郁。阳气郁则化热，发为痤痱。《灵枢·九宫八凤》曰：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·气交变大论》曰：“岁土太过,雨湿流行, ……民病……体重烦冤，……甚则肌肉萎，足痿不收，……脚下痛，饮发中满食减，四肢不举。”湿性下注，损伤下肢为常见。其性黏滞碍气血津液的运行，故湿邪所伤之处肌肤麻木；湿邪不去阻滞日久，肌肉及筋失去津液气血的滋养，故受邪之筋肉痿软无力［5］。湿气下流，足脉受阻，不通则痛，故足下痛。湿为阴邪更伤阳气，其重浊之性导致机体有沉重感。烦冤者，心胸烦闷也，常为湿邪内蕴的一个症状［6］。湿邪蕴于中上二焦，阻滞胸阳下降，阳气扰神则神不安而烦。
　　湿邪易致痰饮 痰饮的生成与湿邪有较大的关系。《素问·至真要大论》曰：“太阴之复，湿变乃举，……饮发于中,咳喘有声”是指太阴湿土为复气时,湿气发作太过引起津液代谢紊乱，内发水饮，阻碍气机，肺气不畅，则咳嗽、喘息有声。可见湿邪可以变化成为痰饮,湿邪是痰饮生成的主要来源之一。《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭月付肿”。湿邪阻碍气机，津液运行不利，聚而为饮，则机体小便不利，四肢浮肿。
　　3 《内经》有关湿病的治则方药

　　《内经》已经提出了比较完整的有关湿病的治疗方法,成为后世治疗湿病之典范。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止。”归纳起来，《内经》已经提出了苦温燥湿、淡渗利湿、辛温发汗等治湿的方法。特别可贵的是《内经》的区区13个方中,就有4个方剂是治疗湿病的：《素问·奇病论》指出兰草汤可以治疗脾胃湿热引起的脾瘅；《素问·腹中论》指出鸡矢醴可以治疗湿热鼓胀；《素问·病能论》指出泽泻饮可以治疗湿热内郁引起的酒风；《灵枢·邪客》指出半夏秫米汤可以治疗痰湿内扰心神引起的不寐。这其中只有鸡矢醴鲜用于临床［7］。
　　4 后世医家对湿病认识及治法的完善

　　《内经》对湿病的论述及理法方药涉及有关于湿的各个方面，为后代医家对本病的进一步研究，奠定了比较坚实的基础。汉代张仲景在总结前人经验的基础上，在《金匮要略》中专题专篇讲述湿病的治疗。如“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。他明确提出了发汗、利小便、逐水三法，并且论述了发汗与利小便治法的运用标准。此种因势利导法，便源于《内经》“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”之意［8］。同时，创制祛湿方剂28首之多，其中发汗祛湿的麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、越婢汤，有利水祛湿的五苓散，养阴利湿之猪苓汤、赤豆当归散，有逐水的十枣汤、甘遂半夏汤等，为后世的祛湿法奠定了基础。从其方药的运用来看，仲景对湿病的认识介于伤寒与杂病之间，如“风湿相搏”“寒湿在表”等证都由外感诱发。
　　直到明诸医家提出了“湿分内外上下”，这其中张景岳提纲携要的归纳，“然湿证虽多，而辨证之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣”。对临床的辨证施治有重要的指导作用。他提出湿病之中，湿寒之证多阳虚，应以温阳为主；湿热兼有伤阴者，又当滋阴为上。对祛湿法的运用，论述更为精辟。这期间，赵献可继李东垣的升阳除湿理论之后，认为升阳风药可使阳气升腾而祛湿邪，对《内经》“风能胜湿”治则提供有力的补充。

　　清代医家对湿病的认识及治疗方法更加完善。“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理……湿阻中焦者，用竹、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之……用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药。甘酸腻浊，在所不用。总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸证；肺金之气下隐，膀胱之气化通调，自无湿火湿热暑湿诸证。”叶天士的此段论述从祛湿大法到用药原则、用药宜忌等都作了详尽的说明。吴鞠通在学习叶天士学术思想的基础上，结合自己的临床体会，创立三焦辨证，把病位分为上、中、下三焦，病性分为寒湿和湿热两端，使外感湿病的辨证施治更加条理化、具体化，并提出“气化湿亦化”的治湿原则［9］。至此，湿病治法已趋于完善。

　　纵观《内经》对于有关湿病的认识和后世医家之论：湿病之治，从脏腑而言，重点在肺﹑脾﹑肾﹑三焦﹑膀胱；从治法而言，不外乎燥湿﹑化湿﹑利湿﹑发汗﹑逐水诸法。
　　5 《内经》及各医家的论述对现代中医临床的指导作用

　　《内经》中所载的湿病的症状表现复杂，兼杂最多，上至头下到足，皆可生湿病。有些症状支离琐碎，不甚典型，所以给辨证带来一定的困难。那么善于在错综复杂的症状中，抓住主症尤其重要。湿性重浊粘腻，易阻气机，故湿病以其症状的重浊性及气机阻滞为主要表现。例如：头重如裹,肢体酸楚,倦怠嗜卧,脘腹痞胀,腰背重着,妇女带下量多等症，再根据舌苔，脉象，诊断基本确立［10］。

　　《内经》中已提出了“寒湿”“湿热”的概念，为历代医家所接受，对指导湿病的诊断、治疗和预后转归均有重要的意义。《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政, ……四之气,溽暑湿热相薄,争于左之上，民病黄瘅而为胕肿”“凡此太阴司天之政,感于寒湿,则民病身重胕肿,胸腹满［11］”。现代临床中，辨湿证寒热是治疗的关键。寒湿也分为外感寒湿和内伤寒湿。外感寒湿是湿邪与寒邪杂合袭人；内伤寒湿是素体阳虚，水湿不化所致。治疗原则有所不同。外感寒湿应立足于散寒除湿；内伤寒湿则温阳利湿。二者不同程度上都存在阳气不足，因而治疗时忌苦寒燥湿之品，应以温阳为本，这也体现了李杲升阳除湿的思想。湿热病［12］的发病率较高，病因病机较为复杂。归纳起来主要有：①外感湿热；②外感寒湿之后，郁而化热；③素体气虚，甚至阴虚。其总的治疗原则是清热祛湿。治疗前首先辨明湿与热的轻重。湿重于热者治疗以祛湿为主，热重于湿者治疗当以清热为主。虽病性属热，但湿本为阴邪，伤人阳气。湿热病阳气不足的一面在临床上易被忽视，因而治疗上不可过于寒凉,否则“湿热一去阳亦衰微也。”(《类证治裁》)

　　现代临床认为湿病的发生仍不外乎外感和内生两种途径。外感则大多或风或寒或暑夹湿邪伤人；内生湿邪则是脏腑功能失调，津液代谢输布障碍的病理产物。外感和内生虽然感邪途径不同，但是其二者关系十分密切。素有内伤湿病﹑脾胃虚弱者，往往成为外感湿病产生的内因；而外感湿病最易伤脾土，脾胃受伤，津液运化失调，又产生内湿。临床上常见外感和内生湿邪在一个病人身上交替发生。因此，在治疗时，若病程较短，有外感表现者，则应以祛邪为主，兼顾调理脏腑功能；如果病症时间较长，虚实夹杂，因虚致实者，应始终调理脏腑与祛邪并举。

　　综合各医家对治疗湿病的阐述，虽湿病的产生涉及多个脏腑，但调节脏腑功能主要围绕肺、脾、肾三脏，其中脾脏尤为重要。因为脾为湿土，性喜燥恶湿，主运化，湿邪为病，最易伤脾胃，一有受损则水湿停聚，“诸湿肿满，皆属于脾”就已说明这一点，外湿亦然。因而治湿病，健脾、醒脾化湿之药必不可少。脾与胃一脏一腑，互为表里，以膜相联，脾运胃纳互相依赖。脾病也会影响胃，所以处方用药，脾、胃二者均要兼顾［13］。化脾湿要佐以开胃，亦有“先安其未受邪之地”的用意。

　　湿为阴邪“非温不化，气滞难消”。治疗当以通阳化气，宣畅气机为要。盖“肺主一身之气”，脾位居中央，为气机升降枢纽。因而宣畅气机，应着眼于肺﹑脾二脏。肺经通调水道，下达膀胱，脾气升阳运化水湿，往往肺﹑脾之气机畅达，才能达到气化湿亦化的目的。因此，在遵循“以苦燥之，以淡泄之”的同时，佐入 一二味宣肺气，化浊醒脾之品，如杏仁﹑桔梗﹑苏梗及白蔻仁﹑枳壳等，以起到宣肺气，醒脾运，畅三焦的作用，有利于其他药物更好地发挥功效。

　　治湿用药，需轻灵活泼，即药量不宜过大，药味不可过多过杂，量大药杂则味厚气雄，难以运化，脾胃不伤于病而伤于药。所谓活泼，即药物的性味应芳香流动，不可壅滞、滋腻。壅滞则闭涩气机，滋腻则有碍脾运，且助湿生痰，治湿病尤应如此，湿性重浊粘腻，治疗当反其性而用之，且轻灵之药多轻清入肺，芳香流动之品多动化浊醒脾，于祛湿化浊之法中寓有调畅气机之意。肺气畅，脾胃健，则湿邪可祛［14］。

【参考文献】
　　［1］ 杨智孚.内经与临证［M］.广州：广东科技出版社，1990：117.
　　［2］ 胡小勤，陈利国.黄帝内经对湿病的认识［J］.时珍国医国药，2006，17：1321.
　　［3］ 程士德.内经理论体系与纲要［M］.北京：人民卫生出版社，1992：239.
　　［4］ 王洪图.《黄帝内经》研究大全［M］.北京：北京出版社，1997：515.
　　［5］ 王庆其.《内经》选读［M］.北京：中国中医药出版社，2003：169.
　　［6］ 王恒照，刘旺国.《金匮要略》湿证辨治研讨［J］.甘肃中医学院学报，2001，12：1.
　　［7］ 赵进喜.《黄帝内经》与中医现代临床［M］.北京：人民军医出版社，2006：101.
　　［8］ 李 艳，严 灿.湿的实质探讨［J］.云南中医学院学报，2000，9：32.
　　［9］ 张沛崧.浅谈对湿证的认识［J］.中国疗养医学，2002，11：62.
　　［10］ 王彦晖.中医湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：23.
　　［11］ 王洪图.内经［M］.北京：北京出版社，2000：666.
　　［12］ 彭胜权.温病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：39.
　　［13］ 阚佑骞.湿证治疗心得［J］.云南中医学院学报，1999，22：2.
　　［14］ 路志正.中医湿病证治学［M］.北京：科学出版社，2007：558.