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“木曰曲直”与中医学对肝胆的认识

　　中医学是中国传统文化的一个有机组成部分。其思维方式和理论特征是与整个传统文化一脉相承的。虽然五行学说在《周易》中并未进行明确阐述，《周易》也没有对医学问题运用五行学说进行具体分析，但作为中国传统文化的母基；《周易》的思维方式却直接影响了中医学特有的对人体生理病理现象的认识，从而使中医学走向了一条与现代医学完全不同的道路。下面仅从《周易》的思维方式出发，阐明中医学从“木曰曲直”这一典塑意象出发所得到的对肝胆生理和病理的独特认识。
一、《周易》的基本思维特征
《周易》理论的基石是象。所谓象是指：①具体的物象。即自然界存在的各种可为人感知的事物现象；②意象。即从事物现象中提取出现的，代表一类事理的符号或表象。如《易传》在解释象时说：“圣人有以见天下之赜；拟诸其形容，而象其物宜于是故谓之象。”象也者，像也。”《周易》认为，因为象是“远取”诸物，近取诸身的结果，所以其中“有天道、有地道、有人道”，能够“通神明之德”、“类万物之情”，也就是说，通过对象的推演可以把握认识事物的规律。这种以“德”和“情”为桥梁，将万物之中之同类者相互联系的方法，就是《周易》通过象来认识和推测事物的思想基础。这种思想实际上是强调任何事物只要具有相类
的“情”和“德”，就具有共同的类别归属，换言之，任何“德”情”相通的事物，都反映同样的规律，具有较为密切的联系和影响。
中医学的理论大厦虽然与古代的解剖知识有一定关系，但显而易见的事实是，在中医学理论体系形成以后，中医学的解剖学内容不但没有得到进一步充实’，反而逐渐萎缩了。保留下来的也已不是纯粹解剖意义上的内容，而是与整个中医理论体系相统一，又能反映阴阳五行规律的内容。之所以如此，是因为在中医学理论体系构建之时，真正起决定作用的是中医学所特有的以阴阳五行为主要方法和桥梁的思维方式。而这一思维方式，又是与《周易》的思维方式一脉相承的。
五行学说中的木、火、土、金、水本质上也是一种象。很明显，“木曰曲直”进乙木的基本特征是通过对自然界“树木”的不完全抽象得到的；它具有双重特点：一是直观性。在某种程度上，“木曰曲直”可以说是对“木”性柔和，能曲能伸的直接描述；二是抽象性。即“木曰曲直”所代表的不仅仅是自然界树木的．特性，也是对所有具有“曲直”特性事物运动规律的认识，“曲直”是木行事物的“德”和“情”。这样，在中医学建立其理论体系和具体阐释人体的生理病理现象时，通过“曲”直，”这一木行的“情”和“德”形成的有关肝胆功能的认识，就与人体解剖实体的肝胆功能具有了本质的差别。
二、“木曰曲直”与中医学对肝胆的认识
中医学从整体观念出发，强调人体的各组成部分之间的密切联系。认为人体是以五脏为中心的有机整体。这种联系的突出、表现之一，是脏与腑之间，在脏与其所属的组织、器官之间存在着相互促进和相互影响的关系。而这种整体联系的基础，就是五行的“德”和“情”。
前巳述及，象具有直观和抽象双重特征。要通过象来了解同类事物，就必须发挥联想，通过象的“德”和“情”来引伸、推演。木行的“曲直”特点，实际上就是这样一种象“德”，五行学说作为古人权用采认识事物之间相互关系的思维工具，是通过对每一行之“德”的推演引伸才把事物联系在一起的。据此，“曲”可引申为“入”或“关”等，“直”可引伸为“出”或“开”等等。因此，凡人体兼司出入、开合或柔刚者，都具“曲直”之性，故皆可归于“木”行范围。由于中医学的五脏很大程度上是与五行相应韵五大系统，所以，这些部位从理论上讲，都可属于“肝胆”所主的范围。
1.“木曰曲直”与中医学对肝胆部位的认识
藏象学说中有关肝胆部位的认识，历史上不同的医家观点不尽相同。《内经)从人体的解剖实体出发，明确提出“其治在右”的认识。同时《内经》还从“人与天地相参”和“左右者，阴阳之道路”角度，提出了“肝生于左”的观点，实际上《内经》及后世医家的认识还远不止泪口当。
胆主半表半里。在《伤寒论》中，少阳胆的部位在半表半里。这与“开、合、枢”理论有关。所谓开、合、枢，是指经脉生理功能特性及其相互关系的层次。开主表，合主里，枢主转运，即“太阳主开，阳明主合，少阳主枢”。枢即转运之义。由于半表半里是人体之气内外出入的必经之路，因此具兼司表里之功，恰与木之“曲直”特性相合，故中医学有“胆主半表半里之说。
胆主咽、喉、口唇、眼，女子胞。《内经》云：“咽者，胆之说也”。《伤寒论》少阳病提纲中也强调胆与咽的密切关系，认为，“少阳病，口苦，咽干、目舷是也。”咽之所以被称为“胆之使”，多数医家认为，是由于咽部为足少阳胆经所过之处的缘故。这纵然有一定道理，但并不全面．实际上，真正的原因可能是，嚼乃人体水谷出入的门户，是食物由口进入食道和整个胃肠道的必经之路，是人体内外交换的枢纽，与“曲直”之性相通，所以才与胆有关，同样，作为人体内外之气出入的主要门户，喉也是一个兼司出入的场所，故也与“曲直”相类，从而从属于胆．《内经》所讲的。堠主天气，咽主地气”所盲就是咽和喉的这种兼司出入的作用。
口唇主要由脾所主，但这种认识实际是以口唇是一个主要由肌肉构成的组织为出发点的。若从口唇的运动特点言，则与胆(肝)有关，一方面，口唇的开合运动与“曲直”相通，另—方面，主司人体运动的主要还是由肝(胆)所主的筋脉。故口唇与胆也有密切联系。
中医学认为，肝开窍于月。对其机理的一般解释是，肝经上连目系。但从经络循行来看，到达目睛部位的绝不止肝经这一条经脉。那么为什么要特别强调其与肝的联系呢?除了实际观察到的肝的病变最易在眼睛上面表现出来以外，恐怕与眼睛的闭合作用不无关系。虽然在五轮学说中，眼睑为肉轮，由脾所主，但就眼的开合运动讲，则应该说，还是与肝的关系最为密切。其原因就在于，眼的开合运动在“德”上与“曲直”是相类的。
女子胞的作用主要有两个，一是主持月经，二是主持胎儿的孕育。经血来源于冲任，但其排泄却必须经过子宫。在这层意义上，女子胞也是一个兼司出入的部位。与肝胆是相通相关的．故肝失疏泄时，月经往往表现为提前或拖后，量或多或少的情况。多少不调，前后不均，很容易使人将其与“曲直”失常联系在一起。在《金匮要略》中，治疗热结血室(即子宫)用小柴胡汤这一治疗少阳病的主方，就是一个明证。
此外，象肛门这样的部位，也可说与肝胆密切相关。故肝气异常时，常见肛门捧便的功能异常，表现为大便或稠或稀，便秘与泻泄交替出现等症状。
当然，用“木曰曲直”与人体组织器官的功能相比较得到的结论，只是中医学对肝胆所主部位认识的一个侧面毒事实上粤由于采用的方法不同，中医学对肝胆所主部位的认识结果也不一样。但就五行学说的应用而言，这无疑是中压学最富特点的尸种认识。
2.“木曰曲直”与肝胆的功能特点
在生理上，肝主藏血，主疏泄，为刚木之脏而性善升发；在病理上，肝之血性柔而易亏，肝之气性阳而易亢，故有肝“体防而用阳”之说。从体用的基本内涵分析，体指根本，用指派生。从人体五脏的物质基本及其功能表现来说，任何一个脏器都应是体阴而甩阳的，为什么偏偏强调肝的体阴而用阳呢？这是因为，与其他脏器相比，肝之阳气方面易于甚发，阳性极强，而肝之阴血为了制约肝气，伤止其升发过度，其阴柔之性就必须突出。这样，肝之阴阳两方面都具有较之其他脏器阴阳更加显着的特点。换言之?肝本身就只有刚柔两个方面。此也可看作“木曰曲直”在肝脏功能活动上的具体体现。也就是说，“肝体阴而用阳”的提法，实际上是对“木曰曲直”的另一种概括。
《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官”。中正；不偏不倚之谓。由于胆主决断，故言此。而中正本身，实际也具有兼司两头，能曲能伸之意。所以与“本曰曲直”是并行不悖的。在藏象学说中，胆既为六腑，也是奇恒之腑之一。这样的一种划分是否还蕴含更深刻的意义呢?；笔者认为，这还是受“木曰曲直”影响的必然结果。其解释是：六腑与五脏互为表里，六腑为阳，主运化水谷；五脏属阴，主储藏精气，奇恒之脏，形态上中空似腑，功能上主藏精气似脏，恰介于二者之间，或者说为脏腑之半表半里，故胆既属六腑，又为奇恒之腑之一。由此可见，胆之所以同时归属奇恒之腑，正是胆为中正之官，兼司表里之故。

　　三、“木曰曲直”与肝胆病的治疗特点
肝胆既具曲直之性，兼司表里、出入和开合，那么在治疗肝胆病变时，就要从“曲”和“直”两方面出发，兼顾表里、出入和开合。
以肝病为例，由于肝“体阴而用阳”，肝疏泄朱职，总与肝之气血两方面有
关。故肝病的治疗，多从养肝体和达肝用两方面同时进行。多以臼芍之酸敛养肝阴(血)，柴胡之辛寒疏肝用。二者的配伍，恰是“木曰曲直”在肝病抬疗中的意义。当然，二者量的变化，随着病变特点的不同而有所不同。
　咽喉肿痛，一般分为咽部病变和喉部病变两种情况。喉主天气，为自然清气进入人体的必经之路，故喉部病变多由外邪引起，且实证居多；咽主地氕，为食物进入胃肠之门户，故咽部病变多由内伤(如阴虚)所致，虚证为主．在治疗上，喉病多以宜散之法使邪气从外而解，而咽病则多以滋阴泻火之法祛之。但在临床治疗上，喉病也常常在辛凉宜散药如薄荷、桑叶等的基础上，配以板兰根，大青叶等苦寒之品，意即使邪从下而泻，咽部病变在常在滋阴药的基础上配以辛散之药，意使邪从外而解。虽然各有侧重，但都体现了散泄并用的原则。其原因正是咽喉为人体半表半里之处乙邪居于此，自可以视其具体情况，使其从外而散，自里而泄。
《伤寒论》治疗少阳病之主方为小柴胡汤。小柴胡汤为和解之剂。其中，柴胡辛凉而散，黄苓苦寒而泄，辛散苦泄并用，则邪气有和而解，面半夏善调阴阳，正为沟通表里而设。这是“木日曲直”在肝胆病治疗中的一个重要体现。
必须指出，以五行之“德”和“情”进行理论推演并不是漫无边际的，虽然通过“曲直”引伸可使中医学的“肝胆”概念的内涵大为扩展，但这种推演的结论却必须有临床意义才能成立。换言之，以“木曰曲直”进行推演所得到的结论，一方面使中华医学从普遍关联的角度出发，把肝胆概念做了泛化，另上方面，这种推演的结论却未必与肝胆的有关认识相一致。在这种情况下，中医学坚持了理沦为实践服务的原则，凡与实践相符合者，则将此理论相对固定，而与实践相悖者，则舍之。