低保表格.doc
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1、低保表格洛川县城乡低保对象审核审批表 户主姓名: 填表时间: 洛川县民政局印制 洛川县城乡居民最低生活保障申请、承诺、授权委托表 申请时间: 年 月 日申请人姓名性别家庭人口申请人身份证号户籍性质有劳动力人口困难原因固定电话手机号码户籍地址现居住地家庭财产基本情况家庭成员基本情况姓名与申请人关系性别年龄职业健康状况身份证号个人月收 入申请理由申请诚信 承诺本人郑重承诺:1、 保证所提供的家庭财产基本情况及所有材料真实、准确、完整有效;2、 家庭人均月(年)收入均低于城市(农村)居民最低生活保障标准,并积极配合民政部门做好入户调查工作;参加社区(村组)组织的公益性活动。3、 若家庭经济收入状况好
2、转,超出城市(农村)低保标准或家庭成员发生变化时,将如实告知乡镇人民政府(街道办事处),主动退出低保。以上是本人自愿做出的承诺,如有违反,愿全额退还已领取的低保金,并承担相应的法律责任。 承诺人(户主): (签字并按指印) 年 月 日家庭经济状况核查授权委托本人现自愿授权委托你单位到各相关部门对我家庭各成员情况、家庭收入及财产状况等信息进行调查核实。授权委托人姓名与户主关系身份证号签字并按指印申请人 年 月 日说明:授权人是指共同生活的家庭中所有成员,授权时均应签名按指印, 无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签名按指印。填表说 明1、此表申请人填写,乡镇人民政府(街道办)存档,一户一档与
3、入户调查、审批表及有关证明材料和家庭成员收入证明等证明材料一并入档。2、此表附带需要提供户口簿、户主身份证原件及复印件。3、家庭财产主要包括:银行存款、机动车辆、房屋、债权、其它财产。4、授权委托:申请人手印填表时即签字按压,其他家庭成员入户调查签字按压。5、申请人(户主)必须如实填写本表所列的项目,得虚报和瞒报。申请受理人签字: 申请受理时间: 年 月 日附件3洛川县城乡居民最低生活保障入户调查及审核、审批表管理类别 : 编号: 申请人姓名性别家庭人口户主一寸免冠照申请人身份证号户籍性质有劳动力人口保障人口固定电话手机号码户籍地址现居住地址家庭成员情况及分类施保姓名与申请人关系性别年龄职业健
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