妇产科学知识点总结.doc

妇产科学知识点总结 第二章 女性生殖系统解剖一、 女性外生殖器阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜）二、 女性内生殖器1.阴道 l 阴道复层扁平上皮,：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。l 阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。l 阴道后穹窿深12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻（腹腔最低点），可用于诊断穿刺(宫外孕)或引流。l 自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加, PH抑制致病菌. 月经后半期，孕激素，鳞状上皮脱落，PH, 自洁作用下降, 月经后易感染, 平时不要频繁清洗阴道。2.子宫l 子宫峡部(isthmus uteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7lOcm。l 子宫内膜：基底层：内1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经；功能层：外2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。（分为致密层和海绵层）l 子宫的4对韧带：n 圆韧带：保持前倾。n 宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。n 阔韧带：保持子宫呈中间位置。n 主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂3.输卵管：间质部；峡部；壶腹部（正常受精部位宫外孕好发部位）；伞部（拾卵作用）4.卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。三、血管、淋巴与神经1.子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口外侧2cm处 跨越输尿管（桥下有水）至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。四、骨盆1.骨盆的组成：l 髋骨2（髂骨、坐骨、耻骨），骶骨1、尾骨1。l 关节3个： 左、右骶髂关节；骶尾关节、耻骨联合l 韧带2个： 骶棘韧带、骶结节韧带（骶骨一坐骨结节）2. 骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆（假）、小骨盆（真）五、骨盆底1.会阴体（perineal body）：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约3-4cm, 由皮肤、皮下脂肪筋膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意保护。2.肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌六、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾第三章 女性生殖系统生理1、月经(menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一2、卵巢的周期性变化：月经前半期卵泡成熟 雌激素。 月经后半期黄体形成孕激素l 卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟排卵黄体形成白体l 排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。l 雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞l 孕激素来源:颗粒黄体细胞l 雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质3、子宫内膜的周期性变化：增生期（5-14天） 排卵后，分泌期（15-28天）月经期（1-4天）4、性周期调节：l 月经前半期（排卵前）：促FSHFSH卵泡雌激素内膜增生l 月经后半期（排卵后）：促LHLH黄体形成孕激素，雌激素内膜分泌5、雌激素、孕激素区别雌激素孕激素乳房腺管增生腺泡增生子宫收缩（敏感性）松驰子宫内膜增生分泌宫颈粘液变稀变稠阴道上皮增生pH脱落pH其它、性征发育，钠水储留致热作用垂体正、负反馈负反馈第四章 妊娠生理1、【精子获能】（capacitation）：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。2、【顶体反应】（acrosome reaction）：受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。3、【透明带反应】（zona reaction）：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。4、【受精卵着床】（implantation）：受精后第67日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（adhesion）和穿透（penetration）3个过程。5、受精卵着床的必备条件：（X4）l 透明带消失；l 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；l 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；l 孕妇体内有足够数量的孕酮。6、子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、羊水、脐带8、胎盘组成：羊膜（胎儿部分）、叶状绒毛膜（胎儿部分）、底蜕膜（母体部分）9、胎膜组成：绒毛膜和羊膜10、羊水呈中性或弱碱性（阴道是酸性），pH约为7.2011、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。12、血管合体膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。13、胎盘的功能l 代谢功能：气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物；l 防御功能：滤过细菌；抗体；病毒，药物可通过。梅毒、结核秆菌局部病灶破坏血管入血l 内分泌功能：胎盘能够合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有:人绒毛膜促性腺激素hCG、胎盘生乳素PRL、妊娠特异性1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还有细胞因子、生长因子等l 免疫功能：胎儿及胎盘组织免疫学特征-免疫保护作用：早期胚胎无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。保持胚胎不被母体排斥，否则流产。第五章 妊娠诊断1、早孕的诊断：1）症状与体征l 停经：生育期年龄，月经规则，出现停经，超过10天，8周以上更确切。除外老年妇女、未婚、无性生活者。l 早孕反应：6-12周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。l 尿频；l 乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节l 妇科检查：宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色；宫颈峡部极软（hegar sign）；子宫增大2）辅助检查 l 妊娠试验：检测绒毛膜促性腺激素（HCG）l 超声检查：B超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。l 黄体酮试验（阴道出血阳性=未孕，不出血阴性=则怀孕）l 基础体温测定l 宫颈粘液检查2、胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。（正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前）3、胎产式（fetal lie）：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。 三种：纵产式、横产式、斜产式4、胎先露（fetal presentation）：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。l 头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。l 臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。l 肩先露5、胎方位 (Fetal position)：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：枕先露枕骨粗隆(O)；面先露颏骨(M)；臀先露骶骨(S)（不是臀部和软组织）；肩先露肩胛骨(Sc)（不是肩）6、具体胎位：l 枕先露6种，枕左（右）前位，占95%，属正常胎位；其它胎位，属异常胎位。l 臀先露6种，占2-4%，均属异常。l 面先露占0.5%，异常胎位。 l 肩先露占0.5%，异常胎位。第六章 异常妊娠一、自然流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。妊娠12周前流产为早期流产，之后为晚期流产。多为早期流产，其中5060与胚胎染色体异常有关。1.病因：l 胚胎因素：染色体异常l 母体因素：全身性疾病；生殖器官异常；内分泌异常；强烈应激与不良习惯；免疫功能异常。l 父亲因素：精子染色体异常l 环境因素：过多接触放射物和化学物质二、异位妊娠受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。95为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。1.输卵管妊娠的病因：输卵管炎（最常见）；输卵管妊娠史或手术史；输卵管发育不良或功能异常；辅助生殖技术；避孕失败；其他如子宫肌瘤等。2.病理变化及转归：流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫的变化（子宫可以稍增大变软；子宫内膜出现蜕膜反应；排出三角形蜕膜管型；无绒毛，Arias-Stella(A-S)反应）3.输卵管妊娠的临床表现1）症状：典型症状为停经后腹痛与阴道，还有流血晕厥、休克，腹部包块。2）体征：l 一般情况：贫血貌；生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常l 腹部检查 ：压痛、反跳痛、轻微肌紧张，移动性浊音（+），下腹部可触及包块l 妇科检查：后穹窿饱满，触痛；患侧输卵管增粗宫颈举痛、摇摆痛；子宫漂浮感。阴道内常有少量的血液，来自于宫腔。6、输卵管妊娠的辅助检查：l 血HCG测定；l B超：n 宫内不见胎囊，内膜增厚n 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动n 直肠子宫陷凹处有积液l 阴道后穹隆穿刺：若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血；若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结；因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在l 腹腔镜：金标准。适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。l 子宫内膜病理检查：有绒毛则为宫内孕；仅见蜕膜未见绒毛，则有助于诊断异位妊娠7、输卵管妊娠的鉴别诊断： l 阑尾炎：无停经，无阴道流血，无休克，后穹窿穿刺无血，有转移性右下腹痛，体温（提示坏死性穿孔、腹膜炎、门脉感染），血象直肠右侧高位压痛。l 急性输卵管炎：无停经史，持续腹痛，血象高，举宫颈时两侧下腹疼痛，后穹窿穿刺：脓性分泌物。l 流产：停经史，流血，宫口开。l 黄体破裂：无停经史，月经中期后期，无举痛，HCG（）；l 卵巢囊肿蒂扭转：突然体位改变出现腹痛，无停经，无出血，无休克，体温、血象，妇检。痛性包块，B超包块，HCG（）。l8、输卵管妊娠的治疗：l 期待疗法l 药物治疗：全身常用的药物有氨甲喋呤(MTX)、米非司酮、5-氟脲嘧啶l 手术治疗：保守手术、根治手术（输卵管切除）、腹腔镜手术第七章 妊娠特有疾病1、妊娠期高血压疾病：发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为特征的妊娠期特有的并发症。2、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，各系统各脏器灌流减少。3、妊娠期高血压疾病分类：n 妊娠期高血压、n 子痫前期（轻度重度）、n 子痫n 慢性高血压并发子痫前期n 妊娠合并慢性高血压4、妊娠期高血压疾病诊断l 妊娠期高血压：Bp140/90mmHg；尿蛋白（）；既往无高血压l 子痫前期轻度：Bp140/90mmHg；尿蛋白（+）；l 子痫前期重度：Bp160/110mmHg；尿蛋白（+）；持续性头痛或视觉障碍等l 子痫：子痫前期表现；抽搐5、子痫（eclampsia）：符合子痫前期条件的患者发生非神经性疾病（癫痫）引起抽搐6、子痫抽搐的特点：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，持续约1-1.5分钟，无呼吸。神智异常，昏迷，损伤。7、处理1）妊娠期高血压l 休息：取左侧卧位。l 镇静：一般不需用药，必要时可给予安定。l 密切监护母儿状态l 间断吸氧l 饮食：充足蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。2）子痫前期l 休息：取左侧卧位l 镇静：地西泮在抽搐时不用。冬眠药物：哌替啶+异丙嗪；哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪l 解痉：硫酸镁a.用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐 b.用药方案：静脉给药结合肌内给药 c.硫酸镁的毒性反应： 首先表现为膝反射消失，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。d.使用硫酸镁的注意事项：膝反射必须存在:呼吸每分钟不少于16次:尿量每小时不少于25ml，600ml/24h；治疗时须备钙剂作为解毒剂(10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射)。l 降压药物：160/100mmHg应该降压。理想血压：收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。l 扩容治疗：一般不主张应用，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。l 利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。常用呋噻米、甘露醇等。l 适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后适时终止妊娠是极为重要的关键措施。3）子痫的处理：l 控制抽搐：药物首选硫酸镁l 控制血压：血压过高时给予降压药l 纠正缺氧和酸中毒l 终止妊娠：抽搐控制后2小时l 护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量l 密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。8、HELLP综合征：妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。9、妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）：妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增加。10、特点：临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征；主要危害胎儿；明显地域和种族差异11、对母儿的影响l 孕妇：Vit K 的吸收减少，致凝血功能障碍，致产后出血；糖脂代谢紊乱l 胎儿：不可预测的突然胎死宫内 12、临床表现及诊断l 临床症状：皮肤瘙痒及黄疸l 血清胆酸和甘胆酸（CG）升高（最主要的特异性实验室证据，早期诊断的最敏感方法）l 肝功能: ALT 、 AST（轻至中度升高）l 病理检查13、治疗：l 一般处理：吸氧、左侧卧位l 药物治疗：腺苷蛋氨酸（首选） ；熊去氧胆酸：l 适时终止妊娠十二、子痫诊断与治疗1、病史：有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。2、主要临床表现：1）高血压；2）蛋白尿；3）水肿；4）自觉症状；5）抽搐与昏迷3、辅助检查：1）血液检查；2）肝肾功能测定；3）尿液检查；4）眼底检查；5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。1、妊娠期高血压：（1） 休息：取左侧卧位。（2） 镇静（3） 密切监护母儿状态（4） 间断吸氧（5） 饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。2、子痫前期：应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则:1）休息；2）镇静 ：安定、冬眠药物；3）解痉 ：硫酸镁；4）降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油；5）合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆；6）必要时利尿 ：速尿，甘露醇；7）密切监测母胎状态；8）适时终止妊娠 ：引产，剖宫产第十一章 胎盘与胎膜异常一、前置胎盘正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。1.病因l 子宫内膜病变或损伤l 胎盘异常l 受精卵滋养层发育迟缓2.分类l 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。l 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。l 边缘性前置胎盘： 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。3. 典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。4. 超声检查是主要诊断依据。5. 对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。6. 处理:抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。l 期待疗法：适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。l 一般处理：侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。l 药物治疗：必要时给予地西泮等镇静剂。l 紧急转运：凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。l 终止妊娠：二、胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。1.病因l 孕妇血管病变l 宫腔内压力骤减l 机械性因素l 其他高危因素：高龄孕妇、吸烟等2.病理及病理生理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。3.临床表现及分类 度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。4. 诊断根据病史、临床表现结合超声检查。5. 并发症：胎儿宫内死亡；弥漫性血管内凝血；产后出血；急性肾衰竭；羊水栓塞6. 治疗：l 纠正休克：建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。l 及时终止妊娠：阴道分娩：度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。剖宫产：适用于：度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。l 并发症的处理三、胎膜早破 临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。1. 病因：生殖道感染；羊膜腔压力增高；胎膜受力不均；营养因素；其他如羊膜穿刺不当等。2. 主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。3. 窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。4. 治疗：妊娠24周的孕妇应终止妊娠；妊娠2835周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠36周，终止妊娠。第十三章 产前检查与孕期保健1、围生期（perinatal period）：指产前、产时、产后的一段时间。分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周（胎儿体重1000g；或身长35厘米）产后1周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。2、产前检查的时间l 从确诊早孕起行首次产前检查，首次产前检查无异常者：共9次。妊娠20-36周：每4周检查一次；妊娠36周起：每周检查1次；l 高危孕妇者酌情增加次数。3、预产期计算：末次月经开始之日，月份+9或-3，天数+7（旧历+15），年份酌情+1或不变4、骨盆测量骨盆外测量（多用）髂棘间径：（23-26cm）/髂嵴间径；(25-28cm)/骶耻外径（18-20cm）骨盆入口平面前后径（真结合径）11cm；横径13cm；斜径：12.75cm中骨盆平面前后径10cm；横径（坐骨棘间径）11.5cm骨盆出口平面横径（坐骨结节间径）9cm；前矢状径6cm；后矢状径8.5cm骨盆倾斜度骨盆入口平面与地平面角度：60耻骨弓角度（90度，30次/12小时正常；6次）加速（胎儿良好的表现）；（说白了就是变异振幅+变异频率）减速：随宫缩出现的短暂胎心率减慢早期减速（宫缩胎头受压）；变异减速（脐带受压）；晚期减速（宫内缺氧，胎盘功能差）；8、无应激实验（NST，non stress test) ：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。阳性：有胎心改变，反应好，正常。9、缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：诱发宫缩时进行胎心率变化监测，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。（看有无变异减速、晚期减速，有则是阳性）阴性：安全，一周复查；阳性，无胎心改变，反应差，提示胎盘功能减退，异常。10、胎盘功能检查（1）孕妇尿雌三醇测定：15mg/24h正常，1015境界，10危险（2）孕妇HPL测定：（3）胎动：30次/12h正常；42周急产3h正常24h滞产2、分娩四要素：l 产力：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力l 产道：骨产道、软产道l 胎儿：大小、胎位、畸形l 精神心理因素3、子宫收缩力特点:节律性（临产的标志）、对称性（）、极性、缩复作用缩复(retraction)：宫缩时子宫体部肌纤维缩短，间歇期肌纤维虽然松弛变长变窄，但不能恢复到原来的长度，经反复收缩，肌纤维越来越段，此现象叫4、骨产道骨盆入口平面（横椭圆形）前后径（真结合径）11 cm ；横径 13cm ；斜径 12.75cm中骨盆平面 （纵椭圆形）前后径11.5 cm ；横径（坐骨棘间径） 10 cm骨盆出口平面横径（坐骨结节间径）9cm ；前矢状径 6cm ；后矢状径 8.5cm骨盆轴连接骨盆各平面中点的假想曲线骨盆倾斜度骨盆入口平面与地平面之角度 60 5、软产道：子宫下段-宫颈-骨盆底、阴道及会阴6、生理性缩复环（physiologic retraction ring）：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理性缩复环。7、胎头径线：双顶径(是胎头最大横径，临床上常用B超检测此值来判断胎儿大小)、枕额径、枕下前囟径（胎头俯屈后以此径通过产道）、枕颏径8、枕先露的分娩机转：原则：以最小径线通过产道各平面的全过程。包括：衔接、下降、俯屈 、内旋转、仰伸 、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出。下降贯穿于分娩全过程。9、衔接（engagement）：胎头双顶径进入入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。10、先兆临产：出现预示不久将临产的症状，表现为1、不规则宫缩：假宫缩、假临产；2、见红（show）3、胎儿下降感：轻松感11、临产：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间56分钟左右，进行性子宫颈管消失，宫颈口扩张，胎先露下降12、三个产程的定义、临床特点及相应处理产程定义及时限临床表现产程观察及处理第一产程：宫颈扩张期规律宫缩至宫口开全。初产妇1112h经产妇68hl 规律宫缩l 宫口扩张l 胎头下降程度l 胎膜破裂1、宫缩、胎心;2、宫口扩张及胎头下降;潜伏期：从规律宫缩开始至宫口扩张3cm内，一般8小时，最长不超过16小时;活跃期：从宫口扩张3cm至宫口开全10cm，一般4小时，最长不超过8小时；4、胎膜破裂多在近开全时破裂，注意胎心、羊水等情况；必要时人工破膜；5、其他：血压、饮食、精神、活动与休息、大小便，必要时灌肠、导尿、清洁会阴，准备接生第二产程：胎儿娩出期宫口开全至胎儿娩出.初产妇12h；经产妇 1hl 子宫收缩增强l 排便感l 胎儿下降及娩出：“胎头拨露”、 “胎头着冠”1、密切观察胎心；2、指导产妇屏气；3、接产准备；4、接产：1）保护会阴，协助胎儿俯屈2）协助胎儿仰伸3）助前肩娩出4）助后肩娩出5、会阴切开：指征：会阴过紧、胎儿过大，病情急需结束分娩。第三产程：胎盘娩出期胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需515分钟， 30minl 子宫收缩l 胎盘娩出：胎盘剥离征象l 阴道流血1、新生儿处理：1）清理呼吸道；2）处理脐带；3）Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色；4）其他；2、胎盘处理：1）协助胎盘娩出;2）检查胎盘胎膜;3、检查软产道；4、预防产后出血13、胎头拨露(headvisibleonvulvalgapping)：当宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇期胎头又缩到阴道内。14、胎头着冠(crowningofhead)：胎头双顶径超过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色15、胎盘剥离征象：l 宫体变硬成球形，宫底升高达脐上l 阴道外露的脐自行下降变长l 阴道少量流血l 在耻骨联合上轻压子宫下段，宫底升高，而外露的脐带不回缩。16、会阴撕伤分度：皮肤、皮下、粘膜；：会阴体、提肛肌；：肛门外括约肌；IV：指肛门、直肠和阴道完全贯通。17、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期。一般规定为6w18、子宫的变化复旧（Involution）：6周完全修复19、恶露（lochia）：产后阴道流出的含血液，坏死蜕膜组织，粘液及上皮细胞的分泌物。分为血性恶露、浆液性恶露、白色恶露第十六章 异常分娩临床表现特点处理子宫收缩乏力协调性l 宫缩有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压低于15mmHg l 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。l 潜伏期延长：潜伏期超过16hl 活跃期延长：活跃期超过8小时l 活跃期停滞：活跃期宫口停止扩张达2小时以上l 第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时l 胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0厘米/小时；经产妇2.0厘米/小时l 胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止1小时以上l 滞产：总产程超过24小时l 寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩，否则及时剖宫产。l 第一产程：一般处理：消除紧张，补充水分和营养加强宫缩：人工破膜、缩宫素、地西泮l 第二产程：头盆相称，静滴缩宫素。伴胎儿窘迫S+3者产钳助产，否则行剖宫产l 第三产程：胎肩娩出后可静注缩宫素，预防产后出血 不协调性l 宫缩失去正常的对称性、节律性，极性倒置，宫缩强度下段强而上段弱。 l 调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性l 强镇静剂：哌替啶或吗啡肌注l 伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。l 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素子宫收缩过强协调性l 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。l 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产l 若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂l 应以预防为主l 药物治疗：宫缩抑制剂（硫酸镁）、哌替啶肌注l 分娩方式：l 若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。l 若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或病理缩复环者，尽早行剖宫产。l 若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。不协调性l 子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环不随宫缩上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿l 强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。1、产力异常2、正常的宫缩型态，宫缩频率是每3分钟一次，持续时间60秒，基准静止压在10mmHg以下，宫缩的强度约50mmHg。宫腔压力：临床初期 2530mmHg；第一产程末4060mmHg；第二产程100150mmHg3、骨产道异常的临床分类及诊断标准l 骨盆入口平面狭窄：以前后径狭窄为主l 中骨盆平面狭窄：主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径狭窄为主l 骨盆出口平面狭窄：以坐骨结节间径狭窄为主，原则上不能阴道试产l 均小骨盆：骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多,且骨盆形态正常。l 畸形骨盆4、胎位异常：持续性枕后位、持续性枕横位、臀先露、胎头高直位、前不均倾位、面先露、肩先露、复合先露5、臀先露的分类：完全臀先露、单臀先露、不完全臀先露6、难以经阴道分娩的异常分娩的处理l 产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、面先露的颏后位、额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。l 明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。l 发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。7、跨耻征：检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。否则的话，只能进行剖腹产手术。8、持续性枕后位/持续性枕横位(persistent occiput posterior position)：临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致分娩发生困难者。9、产褥感染（Puerperal infection）：分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。10、产褥病率（Puerperal morbidity）：分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温38C。11、血栓性静脉炎表现为下肢水肿，皮肤发白和疼痛。12、晚期产后出血（Late Puerperal Hemorrhage）：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。 13、产褥中暑（Puerperal Heat Stroke）：产褥期因高温闷热环境使体内余热不能散发，引起中枢神经性体温调节功能障碍的急性热病。第十七章 分娩期并发症1、产后出血(postpartum hemorrhage)：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。2、晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。3、产后出血的病因 4T：Tone（张力）70;Trauma（损伤）20;Tissue（组织）10;Thrombin（凝血）11）子宫收缩乏力（最常见）l 全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等l 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病l 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形l 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂2）胎盘因素：胎盘滞留；胎盘粘连或胎盘植入；胎盘部分残留：3）产道损伤：阴道手术助产；巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差而产力过强4）凝血功能障碍l 内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症；l 产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等4、产后出血的临床表现1）阴道多量流血 l 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红l 隐匿性软产道损伤：伴阴道疼痛而阴道流血不多，如阴道血肿l 胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红l 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红、阵发性出血l 凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝2）休克症状：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小5、产后出血的处理l 处理原则：1）出血治疗病因，止血；2）失血输血、抗休克；3）抗感染；4）预防并发症：如席汉综合征、肾衰、贫血等l 宫缩乏力：1）子宫按摩；2）宫缩剂（麦角、催产素、前列腺素类）；3）宫腔填塞大纱条；4）结扎盆腔血管 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞；6）切除子宫l 胎盘因素：1）胎盘滞留：作阴道及宫腔检查；2）胎盘已剥离：立即取出胎盘；3）胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出；4）胎盘植入：手术切除子宫；5）胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术l 产道撕伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应