妊娠合并眼肌型重症肌无力行分娩镇痛顺产一例_邓玲利.pdf

病例报道妊娠合并眼肌型重症肌无力行分娩镇痛顺产一例邓玲利王茂DOI:1012089/jca202302024作者单位:430030武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 老年麻醉与围术期脑健康湖北省重点实验室 武汉市老年麻醉临床医学研究中心通信作者:王茂，Email:wangmao_1117 163com产妇，30 岁，157 cm，73 kg，因“孕 38+5周，腹痛伴阴道褐色分泌物 1 d”入院。既往有眼肌型重症肌无力(myastheniagravis，MG)病史 27 年，仅表现为眼睑下垂，长期规律口服溴吡斯的明(每日 3 次，每次 60 mg)，达到药物控制缓解，无眼睑下垂。4 年前行人工流产清宫术。入院后吸氧、持续心电和胎心监护。入院血常规、血生化、凝血常规等无异常，B 超示:单活胎，孕晚期，头位估重约(3 141459)g，胎盘级，脐带绕颈 1 周。入院诊断:(1)G2P0，孕 38+5周;(2)妊娠合并眼肌型 MG。入院后母胎情况良好，无剖宫产指征，产妇强烈要求顺产。考虑到产妇妊娠期间眼肌型 MG 病情稳定，经神经内科、产科、新生儿科、麻醉科多学科联合评估，产妇拟在严密监测下自然分娩。产妇入院第 2 天 15 00 出现规律性宫缩，第 3 天 05 00 宫口开至 4 cm，宫缩间歇 34 min，持续1015 s，VAS 疼痛评分 89 分。产妇强烈要求分娩镇痛，麻醉科医师评估并取得知情同意后实施分娩镇痛。穿刺期间宫缩间歇1 min，持续 3060 s，05 50 完成 L34硬膜外穿刺置管，硬膜外给予含 1 200 000 肾上腺素的 1.5%利多卡因 3 ml，观察无异常后，接硬膜外脉冲泵，配方:0.08%罗哌卡因负荷量 10 ml，每小时负荷量 8 ml，PCA 量 5 ml，锁定时间 30 min。10 min 后产妇自述宫缩痛症状明显减轻，VAS 疼痛评分 34 分，维持针刺镇痛平面在 T10，下肢运动阻滞改良 Bromage 评分 0 级。06 00 再次查宫口已开全，06 50胎儿娩出，新生儿体重 3 kg，Apgar 89 分，未使用产钳助产及器械分娩，分娩期间产妇生命体征稳定，无肌无力及呼吸困难等症状，子宫收缩良好，阴道出血约 300 ml，软产道轻度裂伤，会阴度撕裂，缝合伤口期间 VAS 疼痛评分 23 分。08 00 拔除硬膜外导管，硬膜外累计给药 24 ml。溴吡斯的明在分娩当天和产后服用如常，产后第 3 天产妇子宫复旧良好，新生儿母乳喂养，产后母儿均未出现肌无力症状，康复出院，产后 3 个月电话随访母儿亦未出现肌无力症状。讨论MG 是由神经肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，主要表现为全身或部分骨骼肌疲劳。约85%的 MG 患者初始症状包括眼部表现(复视和/或上睑下垂)，其中 85%左右会发展为全身型 MG。女性发病率为男性的 2 倍，多发生于 2045 岁(育龄期)，MG 不影响生育力，因此妊娠合并 MG 并不少见。妊娠不影响 MG 的长期预后，而妊娠时 MG 病情的变化不可预料，约 30%40%的 MG 患者孕期症状恶化，且多发生在孕早期和产后阶段。妊娠期疲劳、情绪不稳、感染、全麻或神经阻滞是病情加重的常见原因1。妊娠合并 MG 接受分娩镇痛的主要顾虑在于镇痛技术对 MG 产妇分娩产程以及对 MG 病情的影响，其中需要重点考虑 MG 产妇接受分娩镇痛的指征判定以及分娩镇痛实施过程中麻醉管理注意事项。MG 本身不是剖宫产的指征，国外指南2 指出:控制良好且没有产科禁忌证的 MG 产妇，首选自然分娩。自然分娩的第一产程主要是子宫平滑肌收缩，不受肌无力的影响，而第二产程需要腹肌及肛提肌收缩促使胎头旋转和胎先露下降，而腹肌及肛提肌为骨骼肌，全身型 MG 将延长第二产程，胎头吸引和产钳辅助可以缩短第二产程。全身型 MG 可以影响第二产程，但适当的疼痛控制可能减轻肌肉疲劳，降低剖宫产率。区域麻醉下自然分娩是控制良好或轻中度 MG产妇的首选方法。硬膜外镇痛可以缓解产妇分娩疲劳，使无症状的 MG 产妇自然分娩，有全身肌无力症状或孕期 MG 病情恶化的产妇在胎头到达坐骨棘平面下 2 cm 时进行产钳吸引助产，6 例产妇均成功自然分娩3。早期进行分娩镇痛可以减少应激、疼痛、疲劳等，为第二产程保存体力，降低第二产程难产发生率和剖宫产率。此外，硬膜外分娩镇痛在必要时可为器械分娩或剖宫产提供麻醉。麻醉科医师在为 MG 产妇实施硬膜外分娩镇痛时需注意以下几点:(1)应控制镇痛平面不超过 T10，以免影响呼吸肌功能。(2)酯类局麻药物由血浆胆碱酯酶代谢，胆碱酯酶抑制剂可能会延长酯类局麻药物的半衰期，导致母体和胎儿局麻药物中毒几率升高，酰胺类局麻药物可能更适合接受胆碱酯酶抑制剂治疗的 MG 产妇，由于罗哌卡因运动感觉分离阻滞，选择其作为 MG 产妇施硬膜外分娩镇痛的常用药物。(3)目前尚无 MG 产妇分娩镇痛用药方案的指南，国外有个案报道使用 0.1%0.2%罗哌卡因/0.25%布比卡因+芬太尼/舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛，产妇顺利自然分娩3。中国椎管内分娩镇痛专家共识(2020 版)推荐硬膜外常用维 持 配 方:0.062 5%0.125%罗 哌 卡 因 或 0.05%0.125%布比卡因+芬太尼 12 g/ml 或舒芬太尼 0.30.6g/ml，MG 产妇椎管内分娩镇痛配方可参考上述方案，建议实施个体化给药。(4)实施椎管内镇痛期间，应严密监测肌无力症状有无加重，以及下肢运动阻滞的程度(采用改良Bromage评分:0 级，无运动神经阻滞;1 级，不能抬腿;2 级，不能弯曲膝部;3 级，不能弯曲踝关节)，及时调整椎管内用药。912临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2(5)需注意鉴别和管理 MG 的胆碱能危象和肌无力危象，可通过依酚氯铵试验鉴别，肌无力危象在应用依酚氯铵后症状明显改善，说明需要应用更大剂量的胆碱酯酶抑制剂。本例产妇管理存在不足:(1)产妇产前咨询时神经内科医师建议自然分娩，且少用或不用麻醉药物，因此产妇担心麻醉药物影响自然分娩，没有要求早期实施分娩镇痛，VAS疼痛评分 89 分才实施分娩镇痛，麻醉科医师和产科医师对此类产妇实施无痛分娩的临床经验也存在不足。(2)Chestnut 产科麻醉学:理论与实践 指出“呼吸系统受累的MG 产妇对阿片类药物引起的呼吸抑制更敏感，如果允许，应慎用或禁用阿片类药物”，但本例产妇为眼肌型 MG，无呼吸肌受累，小剂量阿片类药物硬膜外使用可以增强镇痛效果，降低局麻药物的浓度并减少剂量，不影响呼吸功能。本例产妇在硬膜外单独使用低浓度罗哌卡因后疼痛明显缓解，因此，未与阿片类药物配伍使用。本例妊娠合并眼肌型 MG 产妇硬膜外单用低浓度罗哌卡因有效缓解分娩时宫缩痛，且未延长第二产程。临床上对MG 产妇选择实施分娩镇痛需要综合考虑 MG 病情控制情况、产妇自然分娩的产科条件以及镇痛方案的优化。参考文献 1沈婕，李笑天 妊娠合并重症肌无力的诊治 中国实用妇科与产科杂志，2010，26(6):421-4242Sanders DB，Wolfe GI，Benatar M，et al International consensusguidanceformanagementofmyastheniagravis:executivesummary Neurology，2016，87(4):419-425 3Tsurane K，Tanabe S，Miyasaka N，et al Management of laborand delivery in myasthenia gravis:a new protocol J ObstetGynaecol es，2019，45(5):974-980(收稿日期:20220314)病例报道直背综合征合并双胎妊娠产妇剖宫产麻醉管理一例王国操张海燕李彦东DOI:1012089/jca202302025基金项目:济宁市重点研发计划项目(2022YXNS078)作者单位:272000济宁医学院附属医院麻醉科(王国操、李彦东)，产科(张海燕)通信作者:李彦东，Email:mzklyd 163com产妇，23 岁，159 cm，82 kg，因“头晕 1 月余，症状加重 3d，恶化1 d”入院。术前诊断:急性心力衰竭;重度子痫前期;溶血、肝功能异常、血小板减少(hemolysis，elevated liver en-zymes and low platelet counts，HELLP)综合征?孕 35+5周;双胎妊娠。入手术室时产妇胸闷憋喘，半卧位，双下肢、腹壁严重水肿，心功能3 级，H 112 次/分，BP 132/75 mmHg，23次/分。心肺听诊:心脏各听诊区未闻及杂音;双肺呼吸音粗糙。心脏彩超示:左心室内径 55 mm，左心房内径 39 mm，右心不大，左心室射血分数(ejection fraction，EF)约 33%，主肺动脉内径 25 mm，左心室壁运动欠协调，收缩幅度弥漫性减低。肌钙蛋白 0.070 ng/ml，B 型利钠尿肽 2 744 pg/ml。ECG 示:窦性心动过速;T 波改变。鼻导管 3 L/min 下动脉血气:pH 7.36，PaO2111 mmHg，PaCO226 mmHg，BE 11.2mmol/L，Lac 0.9 mmol/L。血常规:Hb 119 g/L，Plt 59 109/L，C 反应蛋白 39.80 mg/L。尿常规:尿蛋白+。肾功能:肌酐 111.1 mol/L，尿素 14.95 mmol/L。麻醉评估:ASA级。产妇入室后建立静脉通道并严格控制输液速度，面罩吸氧 6 L/min。完善桡动脉和颈内静脉穿刺置管并测压，予丙泊酚 1 mg/kg、罗库溴铵 0.9 mg/kg、瑞芬太尼 1 g/kg 进行麻醉诱导，气管内插管，设置 VT6 ml/kg，13 次/分，维持PETCO235 40 mmHg。胎儿娩出后追加咪达唑仑 0.03mg/kg、舒芬太尼 0.3 g/kg。吸入 0.5%1.5%七氟醚维持麻醉。麻醉开始即刻泵注米力农 0.3 gkg1min1，增加心肌收缩力，扩张外周血管减少回心血量。胎儿娩出前 5min，维持 H 96 117 次/分，BP 131 104/82 66 mmHg，CVP 2 cmH2O。胎儿娩出后仅采用缝扎预防产后出血。2 个新生儿 5 min Apgar 评分均为 9 分。胎儿娩出后产妇 BP 快速降至 73 87/41 54 mmHg，H 119 140 次/分，CVP 6cmH2O。给予去氧肾上腺素 100 g，效果不明显。米力农调至 0.6 gkg1min1，同时多巴胺 36 gkg1min1、肾上腺素 0.1 0.3 gkg1min1、去甲肾上腺素 0.030.06 gkg1min1调控血压，给予去乙酰毛花苷 0.4 mg、葡萄糖酸钙 1 g，低血压症状无明显改善，CVP 7 cmH2O。手术时间 56 min，术中输入晶体液 200 ml、羟乙基淀粉 200 ml，尿量 150 ml，出血量 500 ml。出室时产妇 H 130 次/分，BP80/46 mmHg，血气:pH 7.31，Lac 1.6 mmol/L。手术结束后将产妇送至 ICU 继续治疗。经过强心、利尿、维持外周血管阻力等治疗后，产妇病情仍在恶化，H 增快至 160 次/分，BP 低至50/30 mmHg，经右股动脉行静脉动脉体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，血压维持平稳，血管活性药物逐渐减量。2 h 后停用血管活性药物，血压稳定。37 h 后停 ECMO。术后第 3 天胸部 CT 示:胸廓前后径缩小、心脏受压，直背综合征(straight back syndrome，SBS)(图 1)。术后 40 h 拔除气管导管，术后 6 d 转出 ICU，022临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2