病例质量检查制度病历质量管理奖惩制度.docx

1、病历质量检查制度
2、病历质量管理奖惩制度
病历质量检查制度
一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
二、病历质量检查是各级质控员根据《xx省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院/出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检
查。
三、病历质量检查的重点内容包括：
（一）病历资料的完整性。
（二）病历完成的及时性。
（三）字迹是否清晰，表述是否准确。
（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。
（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。
四、病历质量检查的组织形式：
（一）住院病历检查：
L运行病历检查：
1）医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2）科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。
3）诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。
（二）出院病历检查：
1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完
整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后,
由科室主任质控员再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。
（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的
各科门诊病历，质控办每月组织督查。
（四）急诊病历检查（包括留观病历）：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。
（五）麻醉会诊单/麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员
组织每月抽查；质控办每月组织督查。
（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。
五' 病历质量检查信息反馈：
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及
本人，限期整改，并适时追踪。
2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。
3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录
病历质量管理奖惩制度
为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。
一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：
主任：茶心
副主任：酒情
成员：茶心酒情
二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设
立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。
三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分＞90分为甲级病历，评分在75〜90分为乙级病历，评分＜75分为丙级病历。
五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需将发现的问题如实反馈给医院病历质量管理委员会，医院病历质量管理委员会将酌情对有关人员采取告诫谈话、全院通报批评、乃至取消病历质量管理委员会成员资格等处理措施。
八、每月奖励优秀运行病历2名，终末病历6名。对病历质量评分95分以上者（包括95分）进行奖励，超出名额规定时，以分值的排名顺序给予奖励。终末病历设优秀病历一等奖1名，奖励人民币3元；二等奖2名，奖励人民币2元；三等奖3名，奖励人民币1元。优秀运行病历2名，每名奖励人民币2元。并将奖励情况刊登在院报上进行表扬。对病历获得奖励的科室，每份病历同时给予科主任及病历质控员人民币1元奖励。医务科负责将定期评选出的优秀病历进行展览，组织全体医生共同学习提高。
九、医务科对于病历质量评分90分以下病历的书写医师会同其所在科室主任一起进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。并将病历质控情况分析汇总，下发至相关临床科室学习，贯彻整改措施，促使病历书写质量得到持续改进。
十、每月运行病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后2名病历的书写医师进行处罚。每月终末病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后3名病历的书写医师进行处罚。每次将排名情况刊登在院报上进行通报批评；连续2次以上排名上榜者，罚款人民币2元;连续3次排名上榜者，罚款人民币5元；连续4次排名上榜者，暂停止临床工作1个月，到医务科自学病历书写规范，考核合格后方可再上岗。同时，对每次受到经济处罚的病历书写医师所在科室的科主任罚款人民币2元，病历质控员罚款人民币1元。
十一、病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师罚款人民币5元，暂停止临床工作，到医务科自学病历书写规范一个月，经考核合格后方可再上岗。同时对其所在科室的科主任罚款人民币5元，病历质控员罚款人民币2 元。
十二、每名病历书写医师年度累计2次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师低聘职称1年，年度考核评定为不合格，停止临床工作2个月，到医务科系统学习病历书写规范，经考试合格后再重新上岗。停止临床工作期间只发放基本生活费。同时对其所在科室的科主任罚款人民币10元，病历质控员罚款人民币5元，取消该科室当年评先选优资格。
十三、科室年度累计5次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，降聘其科主任职务，责令科主任在全院大会上做出书面检查；科主任罚款人民币20元，病历质控员罚款人民币10元，取消该科室当年评先选优资格。
十四、医辅科室负责人每月随病历质量管理委员会专家组一起进行病历质量检查。重点检查本科室出具的报告单是否规范，与临床诊断相符情况，发现问题及时与临床科室沟通整改。
十五、档案室于每月最后一周的周二之前准备好归档病历，每位医生1份。每月最后一周的周三下午为终末病历的检查时间。