科室医疗质量与安全管理工作计划模板.docx

2017__年度一―科质量与安全管理工作计划
提纲如下：
一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。
1、指导思想
以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。
2、质量与安全管理的基本原则
以病人为中心，质量为核心的原则；
全程、全员参与的全面质量与安全管理原则；
质量与安全管理持续改进的原则。
3、医疗质量与安全管理指标：
（1 ）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》似下简称〈细则〉）等设置但不限于：
主要质量指标（样表）
项目
指标要求（根据医院规定填写）
计划完成值
平均住院日
低于近三年平均值）

治愈好转率
（高于近三年平均值）

病床周转率
85%—93%

抢救成功率
>84%

入出院诊断符合率
高于近三年平均值）

病床使用率
>93%

医院感染率
<10%

手卫生检查合格率
1%

医院感染漏报率
0

传染病漏报率
0

药品费用比率
（根据医院要求定）

住院抗菌药物使用率
（根据医院要求定）

门诊处方抗菌药物使用比率
（根据医院要求定）

国家基本药物使用金额比率
（根据医院要求定）

成份输血率
1%

输血病程书写合格率
1%

终末病历甲级率
95%

环节病历甲级率
>95%

丙级病历率
0%

门诊处方书写合格率
>95%

门诊病历书写合格率
>90%

三基考试合格率
1%

出院病人满意度
>95%

技术操作规范合格率
1%

医疗差错律故/意外发生率
<0.1%

设备运行完好率
1%

抢救物品完好率
1%

住院患者压疮发生数（可避免）
0

医院内跌倒/坠床发生数
0

因用药错误导致患者死亡数
0

疑难、危重病例讨论率
1%

（以下为手术科室部分）

非计划二次手术发生率
<%

手术安全核查率
1%

无菌切感染率
0

术后并发症发生率（可避免）
0

手术过程中异物遗留数
0

深静脉血栓发生数（可避免）
0

患者走失数
0

运送患者发生意外数
0

产伤发生数（产科）
0

……其他专科质量指标）

（2）麻醉科指标见《三级综合医院评审标准实施细则》4。7.8 4款及第七章第二节制定，包括但不限于：麻醉总例数（分全麻、脊柱麻、其他）、实施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后镇痛）、实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数等;麻醉医师继续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。
（3）重症医学科参照《三级综合医院评审标准实施细则》4.9 2。1及4。9。5.2款要求设定，包括但不限于:转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。
（4）急诊科参照《急诊科建设与管理指南试行）》的基本要求、《三级综合医院评审标准实施细则》4.8 6。2款制定指标，包括但不限于：急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等。
（5）特殊科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影像介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标准，制定本科室的质量控制、指标。
4、临床路径与单病种管理（临床科室）
包括切不限于开展临床路径的病种数,临床路径管理覆盖率，临床路径指标的控制计划、单病种指标控制计划等）
5、医疗核心制度的培训、落实
（含核心制度的培训、执行、监督自查，医疗台账的书写管理等）
6、具体措施及工作重点
① 科室成立质量与安全管理工作小组，小组成员及工作职责
② 科室质量与安全管理培训的计划和安排
③ 科室对质量与安全管理不到位问题的处理
④ ……
附件：《科室医疗质量与安全管理组织机构及职责》
XXXX 年X月X日
科室医疗质量与安全管理组织机构及职责
一、科室医疗质量与安全管理小组成员
组长：（科主任）
副组长：（科副主任、护士长）
成员：（质控医师、质控护士）
二、质量与安全管理小组下设管理小组
1、病案质量管理小组
组长：
成员：要求医生护士都要有）
2、临床路径管理小组
组长：
成员：（要求医生护士都要有）
个案管理员：
3、单病种管理小组
组长：
成员：（要求医生护士都要有）
个案管理员：
4、抗菌药物临床应用管理小组
组长：
组员：要求医生护士都要有）
个案管理员：
三、科室质量与安全管理小组成员工作职责：
1、在院长、分管副院长、医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、主管部门的领导下开展科室质量与安全管理工作。
2、按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展各项诊疗工作.
3、科主任是科室医疗质量与安全管理小组组长，为科室医疗质量与安全管理工作的第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调科室医疗质量与安全管理小组的工作。负责建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核及进行效果评价。
4、科副主任担任医疗质量与安全管理小组副组长，负责科室质量与安全管理工作的实施、推进，对质控简报反馈内容及科室质控与安全问题进行分析、制定改进措施，撰写季度、年度质控与安全管理工作总结，定期、及时向组长汇报。
5、科室医疗质量与安全管理小组的成员在科室领导的指导下进行科室医疗质量与安全有关内容的日常记录，监督科室各种质量与安全记录的完整性、及时性、准确性，并经常与医院医疗质量与安全管理职能部门保持联络。
6、科室医疗质量与安全管理小组个案管理员按分工具体落实科室医疗质量与安全工作，协助组长、副组长完成各项医疗质量与安全管理任务，其中：
（1）病案质量个案管理员工作职责：①按照病历管理标准，对科室病历进行自查，并定期总结、分析、评价，汇报给科主任；②协助科主任定期组织科室医师认真学习或集中学习病历书写规范。③对于科室内病历书写过程中存在的问题及主管部门检查反馈回来的问题,及时上报科主任，并及时与科主任协调商定改进措施;④按时上交主管部门要求完成的各类报表、数据，完成医务部交给的其他任务。
（2）临床路径管理小组个案管理员工作职责：①负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；②牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；③指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通;④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议、并向实施小组报告。⑤按时上交主管部门要求完成的各类报表、数据，完成医务部交给的其他任务。
（3）单病种质量控制个案管理员的职责：①指导每日单病种、重点病种患者诊疗项目的实施，指导经治疗医师、处理患者变异,加强与患者的沟通；②及时网上直报卫生部的单病种质量报告系统；③根据病案信息科每月汇总的单病种、重点病种评价指标，进行以上病种的实施效果评价与分析，每季度、每半年书写总结分析报告，有持续改进措施。
（4）抗菌药物个案管理员工作职责：①按照抗菌药物使用质量监测指标，对科室抗菌药物使用进行自查，并定期总结、分析、评价，汇报给科主任。②协助科主任定期组织科室医师认真学习或集中学习抗菌药物的使用.③对于科室内抗菌药物使用过程中存在的问题及主管部门检查反馈回来的问题，及时上报科主任，并及时与科主任协调商定改进措施；④按时上交主管部门要求完成的各类报表、数据，完成医务部交给的其他任务。