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心肺脑复苏的新进展

　　论文摘要：复苏学是研究导致机体氧输送突然停止或接近停止的病理状态的流行病学、病理生理、发生机制和急救治疗的一门科学。这种病理状态严重影响心、肺和脑的功能，它是危重病领域的一个重要课题，复苏学尤其强调发生机制、全身缺氧的实验和临床研究。现代心肺复苏方法在急诊医学、心脏学和麻醉学等多个学科都是富有挑战性的课题。现代心肺复苏方法是在上世纪50年代以后逐渐发展起来的，它的出现挽救了众多人的生命，1956年除颤器的发明，1958年口对口人工呼吸的应用及1960年胸外按压的应用均大大推进现代心肺复苏学的迅速发展。现就近年来我国心肺复苏的某些进展作一介绍。
　　复苏程序的争议

心搏骤停患者临终前出现濒死呼吸对通气有代偿作用，故认为心搏骤停现场急救应以胸外按压为主，不需要做口对口呼吸。一些学者提出心肺复苏的ABC顺序应改为CAB顺序，即胸外心脏按压、气道开放、人工呼吸。虽然CAB是可取的复苏步骤，但建立人工气道必须及时，C与AB间隔时间应≤5min。对未被目击的心搏骤停的患者复苏时不宜应用CAB顺序，应用传统的CPR顺序。
　　生存链的概念
　　美国心脏协会用“生存链”这一名词来描述这一过程，包括4个相互依赖的环节：早期识别求救、早期基本心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持。社区内的生存链已意识到，需要通过改善社区ECC体系来提高病人的生存率。1992年指南提出了“生存链”的基本概念，这一方法在复苏和ECC中得到了成功的证实。如评价院内心脏猝死预后的Utstein指南；用来检查儿童病人心肺急症的方法，都根据“生存链”的概念得到了发展。各个社区应该为院外危重病人不断完善及优化其救治系统。 1992年指南中描述了早期识别求救、早期心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持是降低急性心脏病有关的死亡率的一系列行动中重要的环节，这与Liaison国际复苏协会1997年所推荐的方法相一致。现在强调要尽早进行电除颤；尽量缩短由胸外按压转到电除颤的时间，这样可以挽救更多的患者。
　　“生存链”的概念包含了几个重要原则：
　　1．如果这一链环中任何一个环节的薄弱，生存率将会降低。
　　2．任何一个环节都不应出现问题，那一环节最为重要？当然，及时发现紧急情况，并立即开始救治的环节最重要。如果没有人发现、识别病情，立即开始求救的话，病人是不可能生存的。由于快速早期除颤是唯一充分有效的治疗手段，故称其为“决定成人心脏性急症病人生存率唯一最重要的因素”。
　　3．整个ECC救治系统的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要评价整个系统。病人出院时的生存率是用来评价对心脏急症病人治疗有效性的金标准。
一个关键问题是一个社区ECC系统能否为病人提供一个最佳的生存机会，使院外心脏急症病人获得最佳的生存率，不管是现在还是将来对每一个社区都是一个挑战。每一个社区都应该有自己紧急救治的机制和装备，以达到为病人提供最佳生存率的目标。成人生存链体现4个早期:早期识别、求救;早期国际心肺复苏;早期电除颤;早期高级生命支持。从而为抢救心跳骤停的患者赢得宝贵的时间，展示了工作现场就地救生的新思路。培养一支训练有素，人员固定专业急诊医师队伍是综合性医院的当务之急，也是提高CPR抢救成功率的关键。
　　普及公众除颤：早期除颤的关键
　　Douglas Chanberlain首次在英国布莱顿开展院前早期电除颤，在火车站、民航飞机上装备了AED；Midkey Eisenberg 在华盛顿开展的院前早期复苏项目，在高危患者家庭中配备AED，这是早期院前除颤的起点。为了发展社区早期除颤项目，"AHA早期除颤项目组"，分别与1994年和1997年召开了2次以PAD为主题的大会。会议提出的议案包括：AED是开展快速除颤最有前景的措施，应在社区配备AED并开展使用AED的培训，ILCOR(1997年)和欧洲复苏学会(1998年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。
　　为了发展社区早期除颤项目，应在社区配备AEDs,并开展使用AEDs的培训，ILCOR(1997年)和欧洲复苏学会(1998年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。在指定地点安装AEDs，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作AEDs是安全有效的，但操作AED的人还必须学习病情的评估(包括心脏骤停)和CPR。我国大中城市已经建立了比较完善的EMSS，但运作上还存在一些问题，到达现场的时间过长，县、区以下区域性EMSS系统尚需完善，我国推广普及应用AED，非医务人员使用AED，还需要政府部门立法支持。
AED操作者包括社区内的人员，PAD的快速反应人员可分为以下三类: (1) 非医务急救人员，如警察、消防员、保安、船员、以及飞机上的服务员等。他们有职责对急性事件做出反应，只要求其掌握CPR技术。在PAD项目中，他们具有使用AEDs的能力。岗位急救人员，又称工作场所地救助人员或公众救助人员。其多为参加PAD项目的人员。由于岗位急救人员每天都在固定场所工作，所处的位置决定了他们是首先使用AED的人。这种部署可有效缩短社区或工作场所发生心脏骤停后的除颤时间，提高了患者的生存率。高危人群的救护人员，是指与高危患者同住的家人或朋友。他们参加早期除颤课程的学习，掌握在家人或朋友可能发生心脏性猝死时如何进行CPR并使用AED的方法。
　　2、AEDs的合理放置
　　认为，50岁以上人口较多的地区需备有AEDs，经常人数超过10,000人的地点也应安装AEDs，较理想的方法是总结该区域心脏骤停发病资料，以发病率最高的地点作为放置点。在某一区域建立PAD项目的依据包括：心脏骤停事件的发生率水平(预计为1次/1000人/年)；求救EMS后，急救人员5分钟内无法到达现场；社区EMS系统内经培训的非专业救护人员，能在收到呼救后5分钟内赶到现场，判断心脏骤停情况，拨打急救电话，并能实施CPR和电除颤。有研究表明，与其他医疗急救措施相比，由现场急救人员使用AED，和开展PAD项目比较经济。合理地设计和实行PAD项目，可大大提高患者的生存率，并可获得可观的经济效益。
　　3、急救人员的培训
　　技术的巩固: 社区调查结果显示，经培训的非专业急救人员，如果从未实践救治过脏骤停患者，几年后就会忘记所学的技术操作。因此，必须采取合适的办法以保证现场急救人员掌握并牢记BLS和AED技术。建议要经常进行模拟练习，如在心脏骤停模型上使用AED。
训练的次数：通常3~6个月训练1次，这样的时间安排效果比较令人满意。保持长期不忘最成功的办法是让复苏人员定期经常性地快速检查仪器，具体内容包括：检查除颤器的各个组成部分和开关，在心中回顾如有患者发生心脏骤停后应进行操作的步骤。AHA 和ECC委员会和国际专家小组提倡，每6个月进行1次技术回顾和演练，要求必须在预计时间内赶到现场并履行职责。一般应在4~5分钟内赶到现场并完成除颤，取AED仪的时间不能超过分钟。
素质培养：培训指导除了急救操作内容，应包括责任心的培养，保证训练质量。还必须注意参加PAD急救人员的情绪，这部分人员并不习惯于救治有生命危险的患者，与非专业人员逐例总结经验，详细询问急性事件时的紧张情绪，并给他们很大的支持。
　　溶栓治疗
　　以往的心肺复苏指南中，溶栓治疗一直为得到肯定和重视，甚至被列为禁忌症。但是越来越多的动物实验和临床研究表明，溶栓治疗可以改善动物和患者的存活率，减轻脑功能的障碍，且出血的发生率很低。临床上50-70%的心脏骤停患者的原发病是心肌梗死和肺梗死，而溶栓治疗是心肌梗死和肺梗死的非常有效的原发病治疗。
　　在AC的复苏过程中实施溶栓目前还在讨论。多个临床研究表明在心肺复苏同时进行溶栓可以提高恢复自主循环恢复几率从而提高生存率，并且可以改善神经系统预后。在复苏成功后立即进行溶栓同样对预后有确定的效果。但其它的研究，特别是在无脉性心律的复苏过程中没有证实这一结果。溶栓可能起到了以下作用：对引起AC的病因进行治疗：溶解了造成肺梗塞或冠脉梗塞的血栓；对AC引起的继发症进行治疗：对抗了再灌注中的充血流过程所形成的微血栓造成的继发结果。一项国际的多中心研究正在进行中，有可能很快将运一问题作出回答。
　　亚低温疗法
　　亚低温治疗在脑复苏作用的研究取得了令人鼓舞的进展。人脑缺血性损伤如伴有体温升高可使神经系统功能恶化，脑组织代谢率决定脑局部血流的需求量，体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%。而体温过低可以增加血液粘稠度，减少心输出量和增加感染机会。强制性亚低温状态是在大脑来不及发挥体温调节作用的情况下，迅速降低机体的核心温度。而调节性亚低温疗法则是通过降低脑内的体温调定点来降低机体的核心体温，并同时保留大脑的体温调节能力，有助于减轻脑组织缺血后的氧化应激反应[1]。有研究表明，调节性低体温对冬眠动物的大脑起到了保护作用。临床证明亚低温治疗对心肺复苏后的脑复苏、中毒性脑病、颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用。一般来说，对有亚低温治疗指征的病人，应尽早、尽快实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官结构、功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为3～5天，最长为5～7天，病人渡过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多。在心肺复苏后应用亚低温疗法能够改善患者的神经系统功能，但有研究显示，亚低温状态可能对肾脏造成损伤。奥地利研究人员设计了随机对照临床试验来考察亚低温状态对心肺复苏后患者肾脏功能的影响。研究人员将60例复苏成功的患者随机分为亚低温疗法组和正常体温组，并在复苏后24小时内检测患者的肌酐清除率。结果发现，体温正常组患者的Ccr值在24小时内即可恢复至正常水平；而亚低温治疗组患者在复苏后24小时，Ccr值仍低于正常，说明肾脏功能有一定程度的受损，在4周内这种异常可以完全消失。所以目前的研究治疗重点还在于保障重要器官功能，从而确保血流动力学、呼吸及代谢状况的稳定，尽量避免全身低血压状态，避免可能影响脑的自我调节及诱发脑水肿的可能等因素。
　　、早期重点头部低温，可降低神经细胞的兴奋性，降低脑代谢及颅内压，减轻脑水肿，延缓ATP耗竭，国内外学者推荐重点头部降温关键时刻是脑缺血缺氧最初10min。
　　、早期大量皮质激素的应用
　　皮质激素可抑制血管内凝血，降低毛细血管通透性，维持血脑屏障完整性，并有稳定溶酶体膜作用。应用原则是速用速停。大脑缺血缺氧30～60min内应用或边心肺复苏边给药，用量1～3mg/kg。
　　、巴比妥类药物
　　巴比妥类药物主要抑制脑再灌注后儿茶酚胺引起高代谢，降低氧耗及颅内压，改善脑血流量分布及脑缺血区能量代谢，促进GABA能神经功能，并有清除氧自由基、降温及膜稳定等效能。临床多选用超短效巴比妥类如硫喷妥钠3mg/kg，随后视病情以常规剂量2mg/kg维持 ，主张有效循环恢复后应用，对严重肺功能不全，支气管哮喘和颅脑损伤呼吸中枢抑制病例禁用。
　　、钙通道阻滞剂
　　用于脑复苏的钙拮抗剂有硝基吡啶、尼莫地平、异搏定等。对各种原因引起的脑损伤有保护作用，主要通过阻断钙通道，抑制钙离子慢向跨膜内流，降低细胞内钙离子浓度，降低花生四稀酸等脂肪酸的释放，从而防止脑血管痉挛，抑制血小板聚集，增加脑血流，改善脑循环。
　　肾上腺素和血管加压素作用的研究

　　⑴ 肾上腺素:1 mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。肾上腺素主要作用于α受体，它可以提高动脉舒张末压，此压力对冠脉循环起决定作用，同时它还可以改善脑部血液循环。肾上腺素应用的指征为：心脏停跳、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。推荐用法为每隔3～5分钟静注l mg和或者一次性经气管插管给予5 mg。当心跳停止持续存在时，推荐加量至每次给药3 mg或5 mg。但过多次的重复给肾上腺素以及过大提高它的用量都是被禁止的。因为即使这样可以增加自主循环恢复的几率，但由于它造成了心肌及大脑的严重损伤，并不提高病人的生存率。去甲肾上腺素虽然对α受体的作用比肾上腺素强，但在心肺复苏过程中没有证明其具有更好的效果。
　　⑵ 血管加压素:对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1 mg肾上腺素优于1 mg肾上腺素,2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。血管加压素是一种自然的有抗利尿作用的多肽激素，通过作用于V1受体水平而具有强效的血管收缩作用，在2000年指南中建议仅在室颤经除颤无效情况下作为一种选择。但是最近一项研究对比了两种情况：一种是在反复给予肾上腺素后注射2次40U血管加压素，另一种是单纯给予肾上腺素，结果表明接受血管加压素治疗的病人的生存率得到提高。尽管以上研究的科学性无可争论，但是，应用血管加压素的确切的条件还有待于更大量的临床随机试验加以明确。实验研究显示，血管加压素和肾上腺素相比可以提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。另有研究显示，不同于室颤和及无脉性室上性心动过速患者，使用血管加压素的心脏骤停患者组入院生存率较肾上腺素组高40%，故认为，心脏骤停患者CPR时潜在的缺血程度更复杂，有限选择血管加压素比肾上腺素效果好，因为血管加压素和肾上腺素有相互作用，特别在长时间缺血时，两者联合应用可以是冠状动脉灌注压增加，效果是单用血管加压素或肾上腺素的3倍。最近的一项大样本研究结果表明，心脏骤停患者血管加压素组的住院存活率和出院率显着高于肾上腺素组，但是室颤组病人血管加压素组和肾上腺素组生存入院率无明显差别。血管加压素能否取代肾上腺素，尚需要更多的临床实验进行验证。

参考文献
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