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股骨干骨折诊疗方案

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2020年4月19日
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股骨干骨折诊疗方案
一 诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》
（1）年龄：不限
（2）病史：多有外伤史
（3）症状： 局部疼痛，肿胀明显，骨折处压痛，有螺旋、横断、斜行、粉碎及青枝骨折，并在不同的骨折部位，由于受肌肉牵拉力的不同而有不同的成角移位方式。可触及骨擦音，功能障碍。
（4）X线摄片检查可明确诊断及类型
2.西医诊断：参照《实用骨科学》第三版
（1）年龄：不限
（2）外伤后引起大腿部剧烈疼痛，不能站立或行走
（3）伤后局部疼痛、肿胀、下肢功能丧失。骨折多数表现为明显的移位，出现缩短、成角、和旋转畸形。患处严重肿胀，大腿明显增粗，可扪及骨擦音及异常活动。严重移位的下1／3骨折，可能刺伤腘动静脉而出现腘窝部巨大血肿，小腿感觉障碍，足背胫后动脉搏动减弱或消失，末梢循环障碍。另外，由于疼痛和出血可能会合并创伤性休克。
（4）拍摄X光片可明确骨折及分型
（二）骨折分型
参照《中医病证诊断疗效标准》
1. 股骨粗隆下骨折
2. 股骨干骨折
3. 股骨髁上骨折
按照骨折类型分
1. 斜行骨折
2. 粉碎性骨折
3. 螺旋形骨折
4. 开放性骨折
二 治疗方案
（一）整复和固定
1.整复
1.1对于无移位的骨折无须整复
1.2对于有移位可先行牵引，待3-4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，在运用手法进行整复。
1.2.1适用于横断、斜形骨折、碎片不多者。
（1）．上1／3骨折：将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端由后向前提。
（2）．中1／3骨折：将患肢外展，同时用手自断端外侧后内推挤，再以双手在断端前后。内外夹挤。
（3）．下1／3骨折：有两种方法。（1)在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤。（2)患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引。一助手或用布带固定股骨近端，另一助手握小腿上段向远端牵引，第三助手握踝部向上牵引；在同时牵引下，术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前，使之复位。若股骨干骨折重叠移位较多，手法复位未能完全矫正时，可用反折手法矫正；若有斜行螺旋骨折背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使嵌顿于骨折断端间的软组织解脱；若有侧方移位，可用双手掌指合抱，肌力大的患者，还可用两前臂或上臂相对夹挤，术者一臂置于近侧骨折端的前外方，另一臂置手远侧骨折端的后内方，两手交叉，同时用力，在左右两臂之间，形成一个钳式剪力，使骨折对位，或纠正骨后或侧方移位。
1.2.2持续牵引复位：此法多用于粉碎、斜形或螺旋骨折。可用皮肤牵引或骨骼牵引。此类骨折，多不用手法复位，或在牵引过程中，略加手法复位即可，然后加夹板固定。对于粉碎骨折，若碎片分离较严重。可在牵引早期，以两手掌夹挤即可。常见持续牵引复位方法有：
1：悬吊牵引，适用于3周岁以下儿童。
2：水平皮肤牵引，适用于4～8岁患儿。
3：骨骼牵引，适于8～12岁的，以及成人的骨折。
一孔，以作牵引穿绳之用。将两髋屈曲90°，垂直向上，双下肢同时牵引。重量以患儿臀部离开床1～2cm为度。若牵引后骨折处稳定，对位可，牵引三周后，解除牵引改夹板固定。若牵引后骨折处有侧方移位，可在牵引下用夹板固定，纠正侧方移位。维持断端的接触对合，直至愈合。
②水平皮肤牵引：适用于4～8岁患儿，重量一般2～3Kg。上1／3骨折，屈膝加大，松弛膝后关节囊，减少远端后移倾向。中1／3患者屈髋、稍外展，在牵引下用夹板固定4～6周，去除牵引，夹板固定至骨折愈合。③骨骼牵引：适用于8～12岁儿童、治疗与成人相同，但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部，应选在低于胫骨结节下2～3横指处，以免损伤骨骺。
2.固定
2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8-12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼
2.2待肿痛后改用石膏支具。即长腿石膏管理。这种方法适用于股骨中1／3部及以下的骨折，以粉碎骨折最适宜。在固定期间，发生有成角后，能够重新塑形矫正。
2.3手术内固定：股骨干骨折如经过合理的治疗，一般愈合不困难。如经保守治疗位置满意，则无需手术治疗。但在以下情况，应优先考虑手术：①严重开放骨折，就诊较早者；②合并有神经血管损伤需手术探查及修复者；③多发骨折，特别是同一肢体的多发性骨折；④多发损伤，为减少治疗中的矛盾者；⑤合并颅脑损伤，病人不能合作，而一般情况允许进行手术者；⑥骨折端之间嵌夹软组织，手法复位无法解脱者。对于手法复位后不能维持理想的位置，或中期出现成角畸形者，也属于手术治疗之列。常见的手术方法有两大类：偏心固定及中心固定。前者如用各种接骨板内固定，后者则为不同类型的髓内针。从力学观点看，中心性固定的效果较好，但容易破坏髓内的血液循环，影响愈合。
（1)按骨板固定：固定股骨干骨折以螺丝孔左右交错式的接骨板效果好。使用瑞士AO学派所推行的加压内固定，无论加压器型或自动加压型（D·C·P或Bagby型)在使用时都必须严格按照其原则、步骤操作。按骨板放置的位置应在骨折的张力侧，股骨的外侧。行加压内固定后，使该侧出现的张力转化压力。对蝶形骨折或其它粉碎骨折，则应以拉力螺线钉先将主要的碎骨块与上、下两主骨折段复位固定，再加平衡接骨板（neutralizationplate)固定。
AO加压固定法操作较复杂，要求较高，特别是因接骨板的影响而容易造成接骨板下骨皮质萎缩，以及骨折愈合的塑形期难以最终完成，有再骨折的潜在危险。因此必须具备完整的器材设备。在原则十分熟悉，操作准确无误的情况下，才能充分显示其优越性。
(2)髓内针固定：髓内针固定系利用不同类型的钢针，穿入所需固定的骨干髓腔内，以控制该骨干的位置。髓内针固定作用的可靠程度与其在髓腔内的作用长度，以及针与骨皮质接触的面积有关。髓内针在髓腔内的作用长度系指其周围无完整的皮质骨保护的那些长度。其作用长度愈长，固定的坚固程度愈差。髓内针在髓腔内与皮质骨接触面积愈大，其固定作用愈稳固。为了增加其与皮质骨的接触面积，先利用髋腔扩大器将最狭窄部分的髋腔扩大，使髋内针与骨皮质的接触的长度在2．5cm以上，所用扩大器一般比需用的髓腔针粗1．0mm即可。在扩大髓腔时应注意：扩大后的髓腔周围的皮质骨，其厚度不得少于原有厚度的1／2，以免影响骨本身的坚强程度。国内常见的梅花针为开口型，"V'形针已渐被梅花型针所取代。针在一侧的开口可使其具有弹性，能承受一定的压力，但另一方面则减弱了其坚固程度。用以固定股骨干骨折时，若开口侧应面向骨折软组织铰链的对侧，即面向张力侧。由于电视透视的广泛应用，现在闭合下穿针的技术日渐得以推广，即能固定骨折，又能利于皮肤的处理。髓内针一般适用于中上1／3骨折。中、下1／3骨折，一般不用髓内针用接骨板，对下1／3骨折用"L型"接骨板。
2.4夹板固定：股骨干的夹板固定，有其特殊性。部位亦要根据实际而定。
1．夹板：四块板。内侧板、外侧板、前侧板、后侧板，均有其特殊性。上1／3骨折还要配合应用外展板。
2．压垫及夹板放置：根据上、中、下1／3不同部位骨折而放置固定垫。然后放夹板固定。①上1／3骨折时，平垫放近端的前方和外侧；②中1／3骨折时，平垫放在断端的外侧和前方；③下1／3骨折时，平垫放在近端的前方。然后放置夹板。内侧板由腹股沟至股骨内髁；外侧板由大转子到外髁；前侧板由腹股沟至髌骨上缘，后侧板由臀横纹至腘窝上缘。上1／3加外展板。夹板放好后用四道扎带绑好。
（二）药物治疗
1. 外治
能够外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。
2.内服
按骨折三期辩证施治进行分期治疗。
（1）骨折初期：
治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。
中成药：正骨紫金丹、七厘散等。
（2）骨折中期：
治法：和营止痛。
推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。
中成药：接骨丹等。
（3）骨折中期：
治疗方法：补益肝肾。
推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用品、补骨脂、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。
中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。
（三）康复锻炼
1.功能锻炼
无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗室中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能康复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。
（1） 牵引治疗患者应早期进行创伤功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1-2周开始直坐床上抬臀运动。3-4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。
（2） 手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸曲锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，6-8周后可完全负重。
2.注意事项：
（1）扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。
（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。
（四）其它疗法
能够辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改进血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改进周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。
（五）并发症及防治
1.患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹从分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。
2.支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差。防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防治压迫产生；术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使患者养成规律护理针架针口的好习惯。
3.并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于缓则年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法：充分发挥中医整体轮值的特长与优势，以扶正祛邪，辩证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；尽快进行功能锻炼，防治因卧床而出现的合并症。
（六）护理
1.严密观察生命体征的变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压， 如有异常及时报告医生。2.观察牵引轴线，牵引滑轮，牵引重量是否正确。如发现滑轮偏移，轴线不对应随时调整。牵引重量不可随意加减。股骨干骨折初期牵引重量一般为6～8kg，骨折重叠纠正手法整复后，牵引重量可用3～4kg维持。3.股骨上1／3骨折钢钳撬压者，应注意撬压钢针是否滑脱、松动，如有滑脱松动者应及时调整，避免骨折错位。4.股骨干骨折手法整复失败或畸形愈合行内固定手术者，术后应注意伤口有无渗血及患肢末梢血循情况。髋人字石膏外固定者，护理见髋人字石膏固定护理。
三 疗效评价
（一）疗效评价标准
1.疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。
1治愈：骨折对线对位满意，骨折愈合，功能完全或基本恢复。
.2好转：对位对线尚满意，骨折愈合，患肢短缩2cm以内，髓、膝关节伸屈受限在45°以内，生活能自理。
3未愈：骨折对线对位差，或骨折不愈合，有明显疼痛及异常活动，生活不能自理者。
四 难点分析
股骨干骨折多见于老年人，随着社会人口老龄化，股骨干骨折发病率逐年增加。治疗方法有很多种方式，选择治疗适应症的依据是骨折类型、病人年龄和全身状况等。老年人常常会合并多种内科疾病，如常见的有高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等，这些因素使病人对外科手术耐受性相对较差，手术风险也较高。鉴于以上因素，部分病人不得不放弃切开手术，选择卧床牵引保守治疗。保守治疗需要长期卧床，患肢牵引制动，这使病人生活质量下降，护理工作也较为棘手；更重要的是，老年人一旦长期卧床，比较容易出现问题，褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症将随之而来，原有内科疾病进一步加剧，进而形成恶性循环，使病人陷于生命危险之中。综上可见，寻求一种不开刀手术，又能使病人早期离床活动的治疗应该是一种理想的选择。
改进方法：我们采取了手法整复后，外固定支架固定配合中药的方法。即在C臂机透视下，行手法复位后，给予单边外固定支架固定或石膏固定，操作简便，损伤小，患者能够接受。