祥云县新型农村合作医疗实施方案.doc
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1、祥云县新型农村合作医疗实施方案302020年4月19日文档仅供参考,不当之处,请联系改正。祥云县新型农村合作医疗实施方案(试行)第一章 前言建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容,是实践“三个代表”重要思想的具体体现,是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措,对于提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义。根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定的有关规定,及省州关于实施新型农村合作医疗的文件精神,结合我县 新型农村合作医疗实施情况及实际,特制定本方案。第二章 目标第一条 经过新型农村合作医疗制度的建立,逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识,
2、减轻农民医药费用负担,提高农民健康水平,进一步完善农村基本健康保障制度,促进农村经济发展,维护社会稳定。第二条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度,覆盖率以乡(镇)、村为单位均达100%,使90%以上的农民参加合作医疗,使全县农民得到基本医疗保健。第三条 提高乡村两级医疗服务能力,逐步实现“小病不出村、大病不出乡(镇),疑难重病不出县”的目标,减轻农民负担,缓解因病致贫、因病返贫的现象。第三章 原则第四条 政府组织引导,农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教
3、育和组织引导,经过各种有效形式,把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户,不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识,使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗,不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。第五条 体现互助共济,大病统筹为主。要逐步使农民树立风险共担、互助共济的意识和建立农民基本的医疗保障制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。第六条 基金封闭运行,以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理,确保资金安全。基金管理按照云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法、云南省新型农村合
4、作医疗基金会计核算暂行办法、云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法执行。县合管办负责审核支付费用,财政部门设立财政专户对基金进行管理,委托我县专业银行为代理银行。严格做到银行管钱不论账,经办机构管账不论钱,实现对基金收支分离,管用分开,封闭运行。新型农村合作医疗制度坚持以收定支,收支平衡的原则,既保证制度持续有效运行,又使农民能够享有最基本的医疗服务,同时为保证公平年度资金沉淀不宜过多。第七条 参合人享受同等权利。全县辖区内符合条件的参合人,只要遵守新型农村合作医疗管理办法和实施方案,履行缴费义务,都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。第八条 保障弱势人群。根据国家卫生
5、、民政、财政部门的有关文件精神,完善我县医疗救助制度,确保农村五保户、低保人员参加合作医疗,对补偿报销给予适当倾斜。按云南省实施农村医疗救助暂行办法的要求:对农村五保户、低保人员就诊,新农合补偿报销后仍不能承担的医疗费用,由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。第九条 体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简,以方便农民群众,提高合作医疗公信度。参合人在县域内能够自由选择定点医疗服务机构就诊,并获得基本的医疗服务。第四章 管理组织第十条 成立祥云县新型农村合作医疗管理委员会(简称县合管委),由县长任主任,县委副书记、分管副县长任副主任,成员包括卫生、
6、财政、民政、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参合农民代表。乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会。村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组。第十一条 县合管委的职责(一)负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作。(二)制定祥云县新型农村合作医疗实施方案,并组织实施,实施过程中方案的修定。(三)组织筹集、管理新型农村合作医疗和农村贫困家庭医疗救助。(四)审定新型农村合作医疗年度计划,并定期进行检查督导。(五)负责新型农村合作医疗基金的筹资、使用和管理。(六)负责新型农村合作医疗制度的实施,定期进行检查督导。(七)解决新型农村合作医疗实施过程中出现的问题。(八)适时组
7、织基线调查。(九)接受人大、政协、审计、纪检部门和群众的监督。第十二条 县乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称县合管办)和乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称乡镇合管办)。县合管办设在县卫生局,县卫生局局长兼任办公室主任,乡(镇)合管办设在乡(镇)卫生院。县、乡(镇)合管办人员工资及待遇和工作经费列入同级财政预算,不得从新型农村合作医疗基金中提取。第十三条 县、乡(镇)合管办职责(一)在县、乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会的领导下,承担新型农村合作医疗日常事务。(二)县合管办负责县内合作医疗的日常事务工作,重点是做好费用审核报销
8、、县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管办的监管。(三)乡(镇)合管办负责合作医疗日常事务工作,重点是做好乡镇内参合人的门诊、住院补偿服务和管理工作,做好乡、村定点医疗机构的监管。(四)组织实施新型农村合作医疗管理委员会决议事项。(五)根据县、乡(镇)新型农村合作医疗总体规划、年度计划及有关规定,制定具体实施方案。(六)具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理,并定期公布使用情况。(七)转诊审批,审核医药费用补偿。(八)负责本辖区新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈,每月定期向县、乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会报告工作。(九)新型农村合作医疗证的审核、发放、人员建档和资料
9、管理。(十)完成新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其它事项。(十一)接受群众来信来访及处理相关纠纷。第十四条 成立县新型农村合作医疗监督委员会(简称监委会),由县纪委书记任主任,成员包括人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门和参加新型农村合作医疗的农民代表。第十五条 县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责。(一)对全县的新型农村合作医疗运行情况进行监督。(二)对新型农村合作医疗基金定期进行审计。(三)对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督。(四)对县、乡(镇)合管办工作进行监督。(五)对参加新型农村合作医疗的群众进行监督。(六)对新型农村合作医疗管理办法、制度进行审查等。第五章
10、参合者及其权利与义务第十六条 我县辖区内的农业户口的农村居民均可参加新型农村合作医疗,原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村户口居民、可在户口所在地参加合作医疗。第十七条 参加人的权利(一)享受医疗、预防、保健服务。(二)按规定报销一定比例的医药费。(三)监督新型农村合作医疗基金的使用。(四)对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见。(五)对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。第十八条 参加人的义务(一)按规定缴纳新型农村合作医疗费。(二)遵守和维护新型农村合作医疗管理办法。(三)参加期限为一年,中途不能参加和退出。(四)参加新型农村合作医疗的农户,给予办理合作医疗证相关
11、手续,实行1证1户制,参合人不得借用她人或向她人借用,也不得涂改。(五)配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。第六章 基金筹集第十九条 新型农村合作医疗资金的筹集。中央财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助40元,省财政每人每年补助40元,农民个人缴纳费用为每人20元。 第二十条 农村五保户、低保人员以县民政局审定为准,个人筹集的20元实行先筹后补的原则,由民政部门解决;持证的贫困残疾人,民政部门未解决的由县残联给予适当解决。 第二十一条 县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后,对村居民个人缴费部分给予适当补助,鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。第二十
12、二条 筹资方式(一)个人缴费部分,由乡(镇)人民政府、村(居)委会负责按户筹集,筹齐后以乡(镇)为单位缴到县财政局新农合财政专户,收缴合作医疗资金时实行县、乡、村三级审核制度,切实避免人数和金额不符的情况发生,各村筹资时要对新型农村合作医疗证的年度审核,避免冒名顶替情况发生。(二)农村五保户、低保人员筹资的20元,实行先筹后补的原则。持有残疾人证的农村贫困残疾人个人交纳的20元,民政局部门未解决,县残联根据实际情况给予适当解决。(三)各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金专户。第二十三条 未参加新型农村合作医疗的农民,各级政府均不予补助。第七章 基金的管理机制第二十四
13、条 基金由县合管办进行管理,在专业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户,封闭运行,确保基金的安全和完整。建立健全祥云县新型农村合作医疗基金财务管理办法,做到专款专用,任何部门和个人不得挤占或挪用。第二十五条 严格执行云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法,做到“银行管钱不论账,合管办管账不论钱,实现合作医疗基金封闭运行”。县合管办审核汇总补偿医药费用,报财政部门复核开具申请支付凭证,提交代理银行办理资金结算业务,直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。第二十六条 基金分配与使用(一)为体现大病统筹、互助共济精神,缓解因病致贫、因病返贫问题,依照“重点补偿大病,兼顾门诊费用”的原则,合理分配合
14、作医疗基金。建立风险基金的管理办法,风险基金从每年筹资基金总额中提取5%,如基金有结余可提足当年筹资总额的10%,风险基金统一上缴州财政社会保障基金专户管理,风险基金用于抵御基金出现风险。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取。(二)门诊基金用于参合农民在乡(镇)、村定点医疗机构(县医院、中医院中草药处方)门诊发生医药费的补偿。门诊补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的30%。(三)住院基金用于参合农民患大病住院的医药费补偿。住院补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的70%。(四)每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。第八章 补偿办法第二十七条 新型农
15、村合作医疗基金主要以大病补偿为主,兼顾广泛受益,以收定支,量入为出,略有节余的原则。第二十八条 门诊补偿。门诊费用补偿仅限于乡(镇)、村两级定点医疗机构,县医院、中医院的中草药门诊处方;城市社区卫生服务中心和服务站。门诊不设起付线,乡(镇)级定点医疗机构按30%的比例进行补偿,村级定点医疗机构按35%的比例进行补偿,县医院、中医院的门诊中草药处方按35%的比例进行补偿。支付封顶线为每人每年累计200元。第二十九条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线,按比例补偿,设封顶补偿的管理办法。(一)在乡(镇)定点医疗机构住院起付线为50 元,补偿比例为70%;在县级定点医疗机构住院起付线为1
16、00元,补偿比例为60%;在县级以上(不含县级)或县外住院起付线为200元,补偿比例为40%,支付封顶线为每人每年累计 0元。年内多次住院的,每次住院按定点医疗机构级别计算起付线。(二)在县城的民营医院,按县级定点医院标准报销,在乡(镇)的民营医院,按乡(镇)定点医院标准报销。(三)参合农民患精神病疾病在大理州精神病医院、大理州精神病康复医院住院治疗,其起付线和报销比例按县级起付线和报销比例报销。(四)参合农民在大理州中医院住院治疗,其起付线按县级以上所规定的起付线执行,报销比例在县级以上报销比例的基础上再增加10%。第三十条 为降低孕产妇死亡率,提高住院分娩率,凡参合农民持新型农村合作医疗证
17、和身份证,单胎住院分娩(顺产)实行一次性补偿,同时,实施严格的限价收费政策,乡级正常单胎住院分娩收费控制在800元以内,县级医疗机构控制在1000元以内。在县乡(镇)定点医疗机构正常单胎住院分娩(顺产)的每例一次性补偿400元,剖宫产、难产等按住院补偿方案进行补偿,若补偿金额低于正常单胎住院分娩补偿标准的,可按正常单胎住院分娩标准补偿。第九章 补偿范围第三十一条 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害,在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处理救治费、挂号费等。按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。具体补偿范围依据新型农村合作医疗补偿管理暂
18、行办法执行。第三十二条 药品补偿范围。县级定点医疗机构按照云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录(试行)执行;乡(镇)定点医疗机构按照云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录(试行);村级定点医疗机构按照云南省新型农村合作医疗村级医疗机构基本用药目录(试行)执行;中草药按城镇职工基本医疗保险用药目录执行。第三十三条 各类人员只能按参保对象的要求参加一种基本医疗保险,只能享受一种基本医疗保险待遇;参加学生保险的学生及其它商业保险的参合人员,住院医疗费用按规定补偿,但报销时必须提供原件发票及清单,复印件一律无效。第三十四条 参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗一次性报账的,计算其
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