从循证医学证据看关注外周血管疾病的重要性.pptx

从循证医学证据看关注外周动从循证医学证据看关注外周动脉疾病的重要性脉疾病的重要性同济大学心肺血管中心同济大学心肺血管中心 李李 觉觉概概 说说外周动脉疾病是包括一系列由供应脑部、外周动脉疾病是包括一系列由供应脑部、内脏器官和肢体动脉的结构和功能改变导内脏器官和肢体动脉的结构和功能改变导致的非冠状动脉系统的综合征。致的非冠状动脉系统的综合征。由于由于动脉粥样硬化及血栓形成是累及这些动脉粥样硬化及血栓形成是累及这些动脉的主要原因，因此动脉的主要原因，因此外周动脉疾病一般外周动脉疾病一般多指外周多指外周动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是全身性系统性疾病动脉粥样硬化是全身性系统性疾病Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.TIA心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇跛行间歇跛行 疼痛疼痛 坏疽坏疽 坏死坏死肾动脉狭窄肾动脉狭窄 Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化血栓形成的病理过程动脉粥样硬化血栓形成的病理过程斑块破裂斑块破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C动脉粥样硬化血栓形成的病理过程动脉粥样硬化血栓形成的病理过程Adapted from Libby P.Circulation 2001;104:365-372.稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA 严重的下肢缺血严重的下肢缺血严重的下肢缺血严重的下肢缺血 血管性死亡血管性死亡血管性死亡血管性死亡病在腿上，险在心脑病在腿上，险在心脑下肢动脉粥样硬化患者，随访十年，下肢动脉粥样硬化患者，随访十年，存活率小于存活率小于60，75因心肌梗死死因心肌梗死死亡，因下肢血栓截肢的不到亡，因下肢血栓截肢的不到3下肢动脉粥样硬化患者，男性下肢动脉粥样硬化患者，男性60和和女性女性40首发是心梗或猝死首发是心梗或猝死1.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:133363.2.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:3339.3.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol1992;49:85763.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:3816.*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD)Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI与普通人群相比增加的风险与普通人群相比增加的风险 (%)(%)第一次事件第一次事件心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中外周动脉疾病外周动脉疾病风险增加风险增加5 5-7 7倍倍1 1(包括死亡)风险增加风险增加3 34 4倍倍2 2(包括TIA)风险增加风险增加2 23 3倍倍2 2(包括心绞痛和死亡）风险增加风险增加9 9倍倍3 3风险增加风险增加4 4倍倍4 4(仅含致死性MI和心脏死亡)风险增加风险增加2 23 33 3(包括TIA)第二次血管事件的风险第二次血管事件的风险PAD患者的患者的80以上没有症状以上没有症状只有只有10的的PAD患者有典患者有典型的间歇性跛行症状型的间歇性跛行症状65岁以上的人群中有岁以上的人群中有20的患有的患有PAD Diehm C et al.Atherosclerosis 2004;172;95-105.外周动脉疾病患者的存活率外周动脉疾病患者的存活率外周动脉疾病患者的存活率外周动脉疾病患者的存活率1.000.750.500.250.00024681012存活率存活率年年Criqui MH.Vasc Med 2001;6(suppl 1):37.Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all-causes death没有症状，风险依然存在没有症状，风险依然存在正常人正常人无症状无症状 PAD有症状有症状 PAD严重症状严重症状PAD中国外周动脉疾病系列研究中国外周动脉疾病系列研究一、高危人群外周动脉疾病的现况研究一、高危人群外周动脉疾病的现况研究二、二、高危人群外周动脉疾病前瞻性队列研究高危人群外周动脉疾病前瞻性队列研究 1.1.动脉粥样硬化危险因素人群动脉粥样硬化危险因素人群 4.4.糖尿病人群糖尿病人群 2.2.冠心病等危及极高危人群冠心病等危及极高危人群 5.5.高血压人群高血压人群 3.3.代谢综合症人群代谢综合症人群三、外周动脉疾病诊断性研究外周动脉疾病诊断性研究 1.1.踝臂指数诊断外周动脉疾病特异度与灵敏度研究踝臂指数诊断外周动脉疾病特异度与灵敏度研究 2.2.大动脉顺应性与踝臂指数相关性研究大动脉顺应性与踝臂指数相关性研究四、我国自然人群外周动脉疾病的现况研究四、我国自然人群外周动脉疾病的现况研究五、外周动脉疾病的干预研究五、外周动脉疾病的干预研究 1.1.治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 2.2.随机临床对照试验随机临床对照试验中国心血管疾病高危人群中下肢动中国心血管疾病高危人群中下肢动脉疾病（脉疾病（ABI异常）的发生率异常）的发生率 正常正常74.6%PAD25.4%入选标准入选标准 年龄年龄50岁岁 危险因素：危险因素：肥胖肥胖 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 高血压高血压 血脂紊乱血脂紊乱 冠心病冠心病/脑卒中脑卒中N=5646 任何一侧肢体的任何一侧肢体的ABI 0.9诊断为诊断为PADHasimu B,Li J,Dayi Hu,et al.Hypertens Res 29:23-28,2006中国下肢动脉疾病患者间歇性跛行中国下肢动脉疾病患者间歇性跛行发生率发生率Hasimu B,Li J,Dayi Hu,et al.Hypertens Res 29:23-28,2006中国心血管疾病高危人群中国心血管疾病高危人群PAD危险因素危险因素危险降低危险降低危险增加危险增加女性女性年龄年龄吸烟吸烟糖尿病糖尿病TCHDL-C高血压高血压尿酸水平尿酸水平0.75 1 2 3 4 56ORHasimu B,Li J,Dayi Hu,et al.Hypertens Res 29:23-28,2006吸烟是吸烟是PAD重要危险因素重要危险因素罗盈怡罗盈怡 李觉李觉 胡大一胡大一 等等 中华医学杂志中华医学杂志 85;3071-3074,2005共共 患患 率率Hasimu B,Li J,Dayi Hu,et al.Hypertens Res 29:23-28,20061年随访全因及年随访全因及CVD死亡率比较死亡率比较 全因死亡率全因死亡率(%)CVD死亡率死亡率(%)高危人群高危人群 13.4 6.1PAD组组 代谢综合症代谢综合症 11.5 5.7 糖尿病糖尿病 12.4 5.5 高血压高血压 13.8 6.1 高危人群高危人群 6.5 2.3 非非PAD组组 代谢综合症代谢综合症 5.2 2.0 糖尿病糖尿病 5.9 1.6 高血压高血压 6.2 2.21.Li J,LuoYY,Hu DY,ed al.Circulation J.71:377-381,2007 2.LuoYY,Li J,Hu DY,ed al.JHH.21:461-466,2007 3.XuYX,Li J,Hu DY,ed al.Hypertens Res.30:613-619,2007 各组人群有比无生各组人群有比无生存时间下降存时间下降1.Li J,LuoYY,Hu DY,ed al.Circulation J.71:377-381,2007 2.LuoYY,Li J,Hu DY,ed al.JHH.21:461-466,2007 3.XuYX,Li J,Hu DY,ed al.Hypertens Res.30:613-619,2007各组人群各组人群PAD患者有无症状患者有无症状生存时间分析生存时间分析各组人群全因死亡率和死亡率各组人群全因死亡率和死亡率均随的加重呈上升趋势均随的加重呈上升趋势1.Li J,LuoYY,Hu DY,ed al.Circulation J.71:377-381,2007 2.LuoYY,Li J,Hu DY,ed al.JHH.21:461-466,2007 3.XuYX,Li J,Hu DY,ed al.Hypertens Res.30:613-619,20071年随访年随访全因及全因及CVDCVD死亡相对危险度的分析死亡相对危险度的分析 Cox Cox回归模型调整年龄、性别、高血压史、糖尿回归模型调整年龄、性别、高血压史、糖尿病史、血脂异常及吸烟史后病史、血脂异常及吸烟史后PADPAD组与非组与非PADPAD组比较组比较全因全因RR(95%CI)CVDCVDRR(95%CI)高危人群高危人群 1.623(1.2282.146)2.304(1.5043.529)代谢综合症代谢综合症 1.699(1.1952.415)2.141(1.2843.571)糖尿病糖尿病 1.687(1.1712.431)2.759(1.4885.118)高血压高血压1.6()2.()1.Li J,LuoYY,Hu DY,ed al.Circulation J.71:377-381,2007 2.LuoYY,Li J,Hu DY,ed al.JHH.21:461-466,2007 3.XuYX,Li J,Hu DY,ed al.Hypertens Res.30:613-619,2007各组人群全因死亡和死亡危险度各组人群全因死亡和死亡危险度均随的加重呈上升趋势均随的加重呈上升趋势B 不同不同ABI组人群人群CVD死亡相死亡相对危危险度度A 不同不同ABI组人群全因死亡相人群全因死亡相对危危险度度1.Li J,LuoYY,Hu DY,ed al.Circulation J.71:377-381,2007 2.LuoYY,Li J,Hu DY,ed al.JHH.21:461-466,2007 3.XuYX,Li J,Hu DY,ed al.Hypertens Res.30:613-619,2007 下肢收缩压下肢收缩压两侧肱动脉收缩压高值两侧肱动脉收缩压高值 ABI=ABIABI检测检测PADPAD敏感性敏感性95%95%，特异性，特异性99%99%用于确诊用于确诊PADPAD识别处于血管事件的高危患者识别处于血管事件的高危患者下肢动脉僵硬的患者可采用下肢动脉僵硬的患者可采用TBITBI踝臂指数踝臂指数（Ankle-Brachial Index,ABI）Lijmer JG.Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8;Feigelson HS.Am J Epidemiol 1994;140:526-34;Baker JD.Surgery 1981;89:134-7;Ouriel K.Arch Surg 1982;117:1297-13;Carter SA.J Vasc Surg 2001;33:708-14 动脉硬化测定仪VP-1000(BP203RPE)VP-1000独有的压力传感器压力图压力图1515导的传感器，导的传感器，精确测量精确测量颈动脉和股动脉的脉波波形，可以更详细的评估动脉硬化和心脏功能。*观察屏幕上显示的压力图就可是别出压在动脉上的传感器观察屏幕上显示的压力图就可是别出压在动脉上的传感器的中点的中点*以以黄色黄色显示的最大波幅应该通过压力图上的黄色竖直线显示的最大波幅应该通过压力图上的黄色竖直线独特的传感器定位系统独特的传感器定位系统四肢血压的同时測定四肢血四肢血压压的同的同时时測定測定,所以所以ABIABI值精度精度更更高高血血压压经常常变动。只有只有同同时时測定四肢的血測定四肢的血压压,ABIABI值精度精度才能才能高。高。通通过严格控制四肢收格控制四肢收缩期血期血压的决定的决定时间,才可以才可以实现四肢四肢血血压的同的同时测定定。同同一一时刻刻測定測定收收缩压収収縮縮期期血血压压決決定定点点右上臂右上臂左上臂左上臂右脚踝右脚踝左脚踝左脚踝 横軸；横軸；时时間間 縦軸；脉搏強縦軸；脉搏強我国动脉粥样硬化高危人群我国动脉粥样硬化高危人群ABIABI诊诊断断PADPAD的灵敏度与特异度的灵敏度与特异度 ABI切点切点灵敏度灵敏度（）（）特异度特异度（）（）阳性似然阳性似然比比阴性似然阴性似然比比1.05100.037.91.61-0.9593.185.06.210.080.9079.391.08.810.230.5841.4100.0-0.59调查了上海、沈阳调查了上海、沈阳383例动脉粥样硬化高危患者，以下肢动脉造影例动脉粥样硬化高危患者，以下肢动脉造影狭窄程度狭窄程度50%为金标准比较。为金标准比较。1.Guo XM,Li J,Hu DY,ed al.Circulation J.2007,(press)ABI值诊断值诊断PAD的的ROC曲线（以下肢动脉曲线（以下肢动脉造影狭窄造影狭窄 50为标准）为标准）ROC：0.953(95%CI 0.920,0.985)1.Guo XM,Li J,Hu DY,ed al.Circulation J.2007,(press)不同下肢动脉狭窄程度者的不同下肢动脉狭窄程度者的ABIABI水平水平1.091.070.950.690.460.5400.20.40.60.811.2 正常 n=158 粗糙 n=81狭窄3049%n=38狭窄50%70%n=17狭窄71%90%n=3 狭窄90%n=1狭窄程度ABI值1.Guo XM,Li J,Hu DY,ed al.Circulation J.2007,(press)1年随访药物对全因死亡率和心脑血年随访药物对全因死亡率和心脑血管事件死亡率的影响管事件死亡率的影响Xiankai Li,Li J,Hu DY,ed al.J.Health.Sic.53:226-33,2007 易患下肢动脉疾病的高危人群易患下肢动脉疾病的高危人群u年龄年龄50岁，有糖尿病和岁，有糖尿病和1项其他动脉粥项其他动脉粥样硬化危险因素样硬化危险因素u年龄在年龄在5069岁之间，有吸烟史或糖尿病岁之间，有吸烟史或糖尿病史史u劳累相关的腿部不适（跛行前期）或缺血劳累相关的腿部不适（跛行前期）或缺血性静息痛性静息痛u下肢血管脉搏检查异常下肢血管脉搏检查异常u被诊断为粥样硬化性冠状动脉、脑血管或被诊断为粥样硬化性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病肾动脉疾病 2002年中国居民营养与健康现状年中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统计局）18.6%1.6亿亿5.5%0.4亿亿18.8%1.6亿亿22.8%2亿亿亿人亿人3.5亿亿无创检测下肢外周动脉疾病的主要方法无创检测下肢外周动脉疾病的主要方法踝臂指数（踝臂指数（根据根据ABI诊断下肢动脉疾病是准诊断下肢动脉疾病是准确的）确的）趾臂指数趾臂指数节段压力测量节段压力测量脉搏容积记录脉搏容积记录双功超声成像双功超声成像多普勒波形分析多普勒波形分析运动试验运动试验 PAD的诊断指南的诊断指南步骤步骤 1评估患者的危险因素评估患者的危险因素 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 男性年龄大于男性年龄大于55岁或女性年龄大于岁或女性年龄大于65岁岁 高血压高血压高脂血症高脂血症 既往心血管病史既往心血管病史评估患者的下肢症状评估患者的下肢症状 间歇性跛行间歇性跛行 严重肢体缺血严重肢体缺血工具工具:填写调查问卷表。填写调查问卷表。步骤步骤2如果怀疑有如果怀疑有PAD行踝臂指数（行踝臂指数（ABI）诊断）诊断工具工具:多普勒超声检查、动脉硬化早期诊断仪（示波法）多普勒超声检查、动脉硬化早期诊断仪（示波法）下肢痉挛性痛的男性下肢痉挛性痛的男性下肢痉挛性痛的男性下肢痉挛性痛的男性 病史：病史：59岁患者，诉活动后左下肢痛岁患者，诉活动后左下肢痛 行走行走200米后开始痛疼米后开始痛疼停止行走并站立停止行走并站立30-60秒后症状缓解秒后症状缓解 危险因素评估：危险因素评估：1.既往有吸烟史既往有吸烟史 20支支/天天2.无糖尿病无糖尿病3.BMI=23（身高：身高：1.83m,体重：体重：78kg）4.高血压高血压血压血压:158/92 mm Hg应用双克和阿替洛尔治疗应用双克和阿替洛尔治疗5.高脂血症高脂血症-未治疗未治疗TC:6.2mmol/L/240mg/dLHDL:1.5mmol/L/60mg/dLLDL:4.1mmol/L/159mg/dLTG:1.8mmol/L/160mg/dL病例分析病例分析体检体检上臂收缩压上臂收缩压右侧右侧:156/88 mm Hg左侧左侧:160/92 mm HgABI 计算计算去较高的上臂收缩压去较高的上臂收缩压右右:160/160=1.00 左左:100/160=0.63156 mm Hg160 mm Hg160 mm Hg右侧右侧左侧左侧诊断诊断:左下肢中度左下肢中度PADABI 测量测量100 mm Hg100 mm Hg病例分析病例分析小结小结PAD在高危人群中患病率很高在高危人群中患病率很高应引起我们的高度重视应引起我们的高度重视PAD患者虽然病在腿上，但险在心脑。患者虽然病在腿上，但险在心脑。PAD是冠心病的等是冠心病的等危症，是预示致命性心脑血管等事件的可靠的征象危症，是预示致命性心脑血管等事件的可靠的征象临临床诊断床诊断PAD的重要性的重要性PAD患者以上没有症状，有很大的隐蔽性，但心血患者以上没有症状，有很大的隐蔽性，但心血管事件的风险依然存在管事件的风险依然存在应加强筛检工作应加强筛检工作是简单、无创、可靠的诊断是简单、无创、可靠的诊断PAD的方法的方法应广泛应广泛推广推广