儿童用药安全陈建锋.pptx

儿童用药安全黄陂区人民医院 陈建锋 儿童是一个特殊的群体，正处于生长发育阶段，其解剖生理病理与成人有明显不同，在不同时期有不同的用药特点，其药物不良反应较成人更为敏感。一、儿童各时期药物代谢一、儿童各时期药物代谢特点特点1.新生儿期新生儿期：皮肤薄，局部吸收较多，皮肤薄，局部吸收较多，应注意过量中毒。胃酸相对缺乏，胃应注意过量中毒。胃酸相对缺乏，胃肠给药吸收差别大，肌肉脂肪较少，肠给药吸收差别大，肌肉脂肪较少，皮下及肌肉注射吸收不规则，周围循皮下及肌肉注射吸收不规则，周围循环不足影响吸收和分布，静脉吸收更环不足影响吸收和分布，静脉吸收更快，药效可靠。快，药效可靠。有些药物如磺胺药应用会引起黄疸加重；有些药物如磺胺药应用会引起黄疸加重；肝脏发育不成熟，某些酶缺乏，某些药物肝脏发育不成熟，某些酶缺乏，某些药物应用会危及生命，如氯霉素引起灰婴综合应用会危及生命，如氯霉素引起灰婴综合症症;肾功能发育不全对巴比妥类、氨苄西肾功能发育不全对巴比妥类、氨苄西林、庆大霉素等药物排泄缓慢，因此新生林、庆大霉素等药物排泄缓慢，因此新生儿用药量宜少，用药间隔适当延长，用药儿用药量宜少，用药间隔适当延长，用药时间不宜过久，否则容易发生中毒。时间不宜过久，否则容易发生中毒。2.2.婴幼儿期婴幼儿期 吞咽能力差，大多数不会自服吞咽能力差，大多数不会自服药品，口服药物时注意不要误入气管，特药品，口服药物时注意不要误入气管，特别是液体类药物。婴幼儿腹泻不宜过早使别是液体类药物。婴幼儿腹泻不宜过早使用止泻剂，以免肠内毒素吸收增加；便秘用止泻剂，以免肠内毒素吸收增加；便秘时应从改善饮食着手，不要立即使用止泻时应从改善饮食着手，不要立即使用止泻药。吗啡、哌替啶等药物容易引起中毒，药。吗啡、哌替啶等药物容易引起中毒，抑制呼吸，一般不宜用。该期对苯巴比妥、抑制呼吸，一般不宜用。该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药耐受性都较大，年龄越水合氯醛等镇静药耐受性都较大，年龄越大，剂量也相对偏大。大，剂量也相对偏大。3.3.学龄前期及学龄期：儿童正处于生长发育学龄前期及学龄期：儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物的反应与阶段，但机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同；对于镇静药、阿托品、磺成人有所不同；对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大；应用酸碱胺类药、激素等的耐受性较大；应用酸碱类药物时较容易发生酸中毒或碱中毒；应类药物时较容易发生酸中毒或碱中毒；应用利尿药容易引起低血钾、低血钠现象。用利尿药容易引起低血钾、低血钠现象。应用大量或多种抗生素比较容易引起消化应用大量或多种抗生素比较容易引起消化功能紊乱；四环素可使牙釉发育不良、牙功能紊乱；四环素可使牙釉发育不良、牙龈发黄，因此龈发黄，因此7 7岁以内忌用。岁以内忌用。二 药物常见的不良反应药物常见的不良反应 是指药物在是指药物在治疗剂量时引起的与治疗剂量时引起的与 治疗目的无关的作用，是合格治疗目的无关的作用，是合格药品在正常剂量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品在正常剂量下出现的与用药目的无关的有害反应。（一）毒性反应（一）毒性反应 是指药物对肌体明显损害的反应，是指药物对肌体明显损害的反应，其原因多为剂量过大疗程过长或个体对药物敏感性其原因多为剂量过大疗程过长或个体对药物敏感性过高，包括：过高，包括：（1）胃肠道反应）胃肠道反应 (2)肝毒性肝毒性（3）肾毒性）肾毒性（4）其他如有些药物可导致再障、血小板减少。）其他如有些药物可导致再障、血小板减少。（二）变态反应（二）变态反应 （三）继发反应（三）继发反应 （四）致突变致畸致癌（四）致突变致畸致癌 （五）停药反应（五）停药反应 （六）蓄积作用（六）蓄积作用 （七）后遗效应（七）后遗效应三、药物不良反应影响因素、药物不良反应影响因素（一）药物因素（一）药物因素1.药物的选择性药物的选择性 缺乏高度选择性生物，缺乏高度选择性生物，药物影响具有两重性，在产生作用的药物影响具有两重性，在产生作用的同时，也可能产生不良反应，如抗肿同时，也可能产生不良反应，如抗肿瘤药物。瘤药物。2.药的不良反应药的不良反应 很多药物应用一段时间很多药物应用一段时间后，由于其药理反应导致一些不良反后，由于其药理反应导致一些不良反应，如糖皮质激素。应，如糖皮质激素。3.药物制剂中不符合标准有毒有害物质药物制剂中不符合标准有毒有害物质或有效成分过高。或有效成分过高。4.药物的剂量、剂型药物的剂量、剂型 、疗程、疗程 药物只药物只有在一定的剂量才发挥其特定疗效，有在一定的剂量才发挥其特定疗效，不合理使用不合理使用 药物使用剂量过高，疗程药物使用剂量过高，疗程过长，突然停药，未按要求用药等。过长，突然停药，未按要求用药等。5.药物的质量药物的质量 同一种药物，厂家不同同一种药物，厂家不同技术不同，不良反应也不同。技术不同，不良反应也不同。据据WHO统计死亡患者统计死亡患者1/3死于不合理死于不合理用药。用药。（二）机体因素（二）机体因素1.种族差别种族差别 一些药物不良一些药物不良反应与种族有关，异烟肼白种人易诱发反应与种族有关，异烟肼白种人易诱发神经炎，而黄种人易诱发肝损害。神经炎，而黄种人易诱发肝损害。2.性别性别 一般药物不良反应女性较男性一般药物不良反应女性较男性更为敏感，如药物性皮炎。更为敏感，如药物性皮炎。3.年龄年龄 婴幼儿肝肾发育不全，药物敏感婴幼儿肝肾发育不全，药物敏感性高，代谢慢。血性高，代谢慢。血-脑屏障通透性高，脑屏障通透性高，药物对中枢影响大。药物对中枢影响大。4.个体差异个体差异 药物代谢酶的遗传多样性药物代谢酶的遗传多样性是导致个体差异重要原因。是导致个体差异重要原因。5.患者生活环境、生活习惯。患者生活环境、生活习惯。（三）其他因素三）其他因素 给药途径、联合用药、给药途径、联合用药、用药时间、医师执业道德等。用药时间、医师执业道德等。四、目前影响儿童用药安全的宏观因素四、目前影响儿童用药安全的宏观因素 1 1、过去由于政府法规不要求提供新药、过去由于政府法规不要求提供新药在儿童患者临床研究信息，伦理道德准则在儿童患者临床研究信息，伦理道德准则不支持儿科患者不支持儿科患者I I、IIII期临床药物试验，期临床药物试验，新药缺乏用药信息、药效不明确。新药缺乏用药信息、药效不明确。2.2.儿童专用剂型与规格药品缺乏导致用儿童专用剂型与规格药品缺乏导致用药不规范。我国儿童患者占总患病人药不规范。我国儿童患者占总患病人数数20%20%，而适合儿童的药物剂型与规格，而适合儿童的药物剂型与规格只有只有5.8%5.8%。由于缺乏合适的剂型与规。由于缺乏合适的剂型与规格，不能满足各年龄段的要求，往往格，不能满足各年龄段的要求，往往不得不使用成人药品减量使用，造成不得不使用成人药品减量使用，造成分装误差、损耗及污染，起不到有效分装误差、损耗及污染，起不到有效治疗作用，甚至加重病情。治疗作用，甚至加重病情。3、儿童有药说明书不详细，给用药安全带来、儿童有药说明书不详细，给用药安全带来了潜在隐患。说明书是临床用药法定依据，了潜在隐患。说明书是临床用药法定依据，而目前而目前50%50%药物没有详细说明。表现为：药物没有详细说明。表现为：用法用量不明确，儿童剂量仅标注为儿用法用量不明确，儿童剂量仅标注为儿童酌情减量或遵医嘱。童酌情减量或遵医嘱。药动学数据缺乏：儿童药代动力学与成药动学数据缺乏：儿童药代动力学与成人有差距。人有差距。儿童用药儿童用药 项下安全有效性描述简单，项下安全有效性描述简单，大多只有大多只有“尚不明确尚不明确”、“儿童慎用儿童慎用”，“1212岁以下儿童安全性尚未建立岁以下儿童安全性尚未建立”，这主要，这主要是由于儿童药物试验困难。是由于儿童药物试验困难。4 4、抗生素过度使用、抗生素过度使用 抗生素的发现及应用尽管挽救了成千抗生素的发现及应用尽管挽救了成千上万的生命，但过度使用也带来新的问上万的生命，但过度使用也带来新的问题与挑战。题与挑战。医务人员不合理用药医务人员不合理用药。患者家属认为抗生素万能，一有头痛患者家属认为抗生素万能，一有头痛脑热应用抗生素。脑热应用抗生素。经济因素影响，抗生素占药物销量的经济因素影响，抗生素占药物销量的30%30%。五、儿童安全用药原则五、儿童安全用药原则 1.选择用药品种选择用药品种 不可简单将成人药品直接不可简单将成人药品直接减量服用，最好选用小儿专用药品。减量服用，最好选用小儿专用药品。2.联合用药要控制联合用药要控制 3.用量要严格计算用量要严格计算 4.营养药不可滥用营养药不可滥用 5.喂养方法要适当喂养方法要适当六、常见不合理用药现象六、常见不合理用药现象 1 1、注射剂应用过多、注射剂应用过多 注射剂尽管有见效快，效果肯定等注射剂尽管有见效快，效果肯定等优势，但也增加不良反应。据报道，优势，但也增加不良反应。据报道，目前药物不良反应目前药物不良反应76.2%76.2%由注射剂引起，由注射剂引起，以抗菌药物及中药注射剂最为多见。以抗菌药物及中药注射剂最为多见。不良反应多见过敏性休克、皮疹、皮不良反应多见过敏性休克、皮疹、皮肤瘙痒、心悸、胸闷、气短、寒颤、肤瘙痒、心悸、胸闷、气短、寒颤、高热，甚至引起死亡。高热，甚至引起死亡。2 2、抗生素滥用、抗生素滥用 随意应用抗生素：目前上呼吸随意应用抗生素：目前上呼吸道感染基本上都使用抗生素，而道感染基本上都使用抗生素，而70-70-90%90%的上呼吸道感染为病毒感染，抗菌的上呼吸道感染为病毒感染，抗菌药物无效。药物无效。不合理联合应用：如青霉素与不合理联合应用：如青霉素与氨苄青霉素联合应用，头孢与大环内氨苄青霉素联合应用，头孢与大环内酯内联用。酯内联用。3 3、激素的滥用、激素的滥用 激素被很多医生作为万能退热药物。激素被很多医生作为万能退热药物。糖皮质激素除用于治疗自身免疫性疾糖皮质激素除用于治疗自身免疫性疾病外，主要用于休克、严重感染等应病外，主要用于休克、严重感染等应急治疗。滥用可导致误诊，掩盖病情，急治疗。滥用可导致误诊，掩盖病情，甚至导致病毒或细菌感染扩散，加重甚至导致病毒或细菌感染扩散，加重病情。病情。4 4、配伍禁忌药物配伍、配伍禁忌药物配伍 如头孢呋辛加如头孢呋辛加地塞米松，使液体地塞米松，使液体PHPH值降低，影响头值降低，影响头孢呋辛稳定性，引发不良反应。青霉孢呋辛稳定性，引发不良反应。青霉素与丁胺卡那、青霉素与氯霉素也存素与丁胺卡那、青霉素与氯霉素也存在配伍禁忌。在配伍禁忌。5 5、同一组输液中药品种类过多：有的处、同一组输液中药品种类过多：有的处方中加方中加3 3、4 4种药物，使得加入粒子数种药物，使得加入粒子数过多，不良反应发生率呈正比升高。过多，不良反应发生率呈正比升高。七、常见药物不良反应七、常见药物不良反应 （一）抗生素的过度使用会导致：（一）抗生素的过度使用会导致：儿童免疫力的下降儿童免疫力的下降 药物的毒副反药物的毒副反 耐药菌株增加耐药菌株增加 肠道菌群失调形成肠道菌群失调形成二重感染二重感染增加经济负担增加经济负担 头孢、青霉素类药物：头孢、青霉素类药物：1 1、头孢曲松钠：、头孢曲松钠：超出适应症：如治疗胃肠感冒时超出适应症：如治疗胃肠感冒时可引起意识模糊。可引起意识模糊。剂量过大：常规剂量为剂量过大：常规剂量为20-80mg/kg/20-80mg/kg/天天/日，大剂量可引起突然死亡。日，大剂量可引起突然死亡。混合使用：与利巴韦林，地米混合致死混合使用：与利巴韦林，地米混合致死亡，可能与其产生相容性有关。亡，可能与其产生相容性有关。药物过敏史者用药可发生严重的药物过敏史者用药可发生严重的过敏反应，甚至死亡。头孢及青霉素过敏反应，甚至死亡。头孢及青霉素过敏者均禁用。过敏者均禁用。用药期间饮酒：头孢曲松可影响用药期间饮酒：头孢曲松可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，表现为面部潮红、头痛眩晕、腹痛、表现为面部潮红、头痛眩晕、腹痛、恶心呕吐、气促、心率加快、血压降恶心呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡，故停药一周内避免饮酒。低、嗜睡，故停药一周内避免饮酒。新生儿高胆红素血症：头孢曲新生儿高胆红素血症：头孢曲松可使胆红素从血清蛋白上置换下来，松可使胆红素从血清蛋白上置换下来，患高胆红素新生儿（尤其是早产儿）患高胆红素新生儿（尤其是早产儿）可发展成核黄疸。可发展成核黄疸。严禁与钙剂同时使用。严禁与钙剂同时使用。2 2、氨苄青霉素：是青霉素类分解、氨苄青霉素：是青霉素类分解最快，过敏反应性发生率最高的一种。最快，过敏反应性发生率最高的一种。过敏反应：皮试阴性并不意味不过敏，过敏反应：皮试阴性并不意味不过敏，氨苄多为迟发性反应，可在停药后数天出现。氨苄多为迟发性反应，可在停药后数天出现。宜短期使用，切忌长期给药，血药浓度宜短期使用，切忌长期给药，血药浓度长期升高导致致敏物质堆积，造成过敏反应。长期升高导致致敏物质堆积，造成过敏反应。宜在足量盐水中充分溶解滴注，一般宜在足量盐水中充分溶解滴注，一般4 4克用克用300ml300ml盐水中溶解，不可溶于糖中，因糖盐水中溶解，不可溶于糖中，因糖为酸性，不仅降低其杀菌力，而且促使自身分为酸性，不仅降低其杀菌力，而且促使自身分解，增加致敏机会。解，增加致敏机会。3 3、四大类抗菌药品儿童期须慎用、甚至禁用、四大类抗菌药品儿童期须慎用、甚至禁用 氨基糖甙类：卫生部已明确规定氨基糖甙类：卫生部已明确规定6 6岁以下岁以下儿童禁用这类药品，如庆大、丁胺卡那、链霉素，儿童禁用这类药品，如庆大、丁胺卡那、链霉素，这些药物可导致耳聋及肾功能衰竭。这些药物可导致耳聋及肾功能衰竭。大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素治疗衣原体、军团菌、支原体感染，往往对儿素治疗衣原体、军团菌、支原体感染，往往对儿童肝脏损伤大，用药剂量大，时间长，可致肝脏童肝脏损伤大，用药剂量大，时间长，可致肝脏衰竭、药物性肝炎，甚至死亡。衰竭、药物性肝炎，甚至死亡。氯霉素类：儿童使用可导致再障、氯霉素类：儿童使用可导致再障、灰婴综合症、儿童肝功能衰竭。灰婴综合症、儿童肝功能衰竭。奎诺酮类药：氟诺沙星、环丙沙星奎诺酮类药：氟诺沙星、环丙沙星建议儿童不用或慎用。目前已有实验建议儿童不用或慎用。目前已有实验数据表明，这类药可导致软骨发育障数据表明，这类药可导致软骨发育障碍，影响生长发育。碍，影响生长发育。4 4、中药注射液不良反应占药物不良、中药注射液不良反应占药物不良 反应报导的反应报导的20%20%，最易出现：，最易出现：过敏反应过敏反应 神经系统反应神经系统反应 消化系统反应消化系统反应 循环系统反应循环系统反应 局部静脉炎局部静脉炎 主要原因是由于药物为复方制剂，主要原因是由于药物为复方制剂，成份复杂，含有植物蛋白和有机物成成份复杂，含有植物蛋白和有机物成份，进入人体形成半抗原。份，进入人体形成半抗原。（二）儿童感冒药（二）儿童感冒药 我国目前感冒药成我国目前感冒药成份大同小异，主要包括中枢镇咳药、份大同小异，主要包括中枢镇咳药、祛痰药、抗组胺、减充血剂，部分含祛痰药、抗组胺、减充血剂，部分含有退热成份。婴幼儿尤其有退热成份。婴幼儿尤其2 2岁以下儿童岁以下儿童不良反应成份是抗组胺药、减充血剂不良反应成份是抗组胺药、减充血剂（假麻黄碱、苯丙醇胺、苯肾上腺素）。（假麻黄碱、苯丙醇胺、苯肾上腺素）。2 2岁以下儿童可出现惊厥、心血管、呼岁以下儿童可出现惊厥、心血管、呼吸及神经系统作用，甚至有死亡报导。吸及神经系统作用，甚至有死亡报导。（三）退热药（三）退热药 1 1、阿司匹林副作用：胃肠出血、血小板减、阿司匹林副作用：胃肠出血、血小板减少、瑞氏综合征，病死率少、瑞氏综合征，病死率30%30%。1616岁以下禁岁以下禁用。用。2 2、安痛定、安痛定 ：氨基比林可致外周血白细胞减：氨基比林可致外周血白细胞减少、诱发溶血性贫血、皮疹、剂量过大引起少、诱发溶血性贫血、皮疹、剂量过大引起虚脱。婴幼儿禁用，年长者及儿童慎用。虚脱。婴幼儿禁用，年长者及儿童慎用。3 3、安乃近、安乃近 ：主要有肾毒性、胃肠道出血、：主要有肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹、致死性粒细胞减少。目前严重皮疹、致死性粒细胞减少。目前2727个国个国家禁用。家禁用。4 4、非甾体类较安全：扑热息痛用、非甾体类较安全：扑热息痛用于于2 2月以上儿童，布洛芬适用于月以上儿童，布洛芬适用于6 6月以月以上儿童，双氯酚酸钠适合于上儿童，双氯酚酸钠适合于1 1岁以上儿岁以上儿童。尼美舒利目前儿童禁用。以上药童。尼美舒利目前儿童禁用。以上药物过量使用可引起肝肾功能损害及虚物过量使用可引起肝肾功能损害及虚脱等并发症，甚至可引起死亡。脱等并发症，甚至可引起死亡。五、止咳平喘类药五、止咳平喘类药 氨茶碱应用已氨茶碱应用已6060年，具有较强平喘抗年，具有较强平喘抗炎功能，为支气管哮喘最常用药物，但其炎功能，为支气管哮喘最常用药物，但其治疗剂量与中毒量相差不大，且儿童不同治疗剂量与中毒量相差不大，且儿童不同时期对其代谢途径与半衰期不同。时期对其代谢途径与半衰期不同。因此，因此，在儿童用量过大、滴速过快、年龄过小及在儿童用量过大、滴速过快、年龄过小及不合理联合用药，均会导致不良反应。主不合理联合用药，均会导致不良反应。主要表现为：哭闹、腹痛、呕吐、喘息加重、要表现为：哭闹、腹痛、呕吐、喘息加重、心率过快，甚至出现惊厥及死亡。特布他心率过快，甚至出现惊厥及死亡。特布他林、丙卡特罗也可出现类似症状。林、丙卡特罗也可出现类似症状。谢谢大家！谢谢大家！