呼吸内科疑难病例讨论.pptx

一例创伤性湿肺合并多发肋骨骨折患者护理武汉市协和医院呼吸内科基本情况姓名：储义武性别：男年龄：79岁入院日期：2015.9.16主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天病史1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击家具后受伤。检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/血，肺部感染。行右侧胸腔闭式引流术。病史既往史：既往史：高血压病高血压病2020年年胆囊切除术（胆囊切除术（20042004）前列腺癌切除术（前列腺癌切除术（20062006）慢性慢性T T淋巴细胞增殖性疾病淋巴细胞增殖性疾病甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症1 1年年1414年年1212月月1212日中午右上肢短日中午右上肢短暂瘫痪暂瘫痪鼻咽癌放疗术（鼻咽癌放疗术（19981998）入院查体T：36.8P：80次/分R：21次/分BP：150/90mmHg意识清楚双肺呼吸音低心律齐，未闻及心脏杂音双下肢凹陷性水肿辅助检查白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白 红细胞、血红蛋白、红细胞压积 甲功三项：FT3：1.7尿常规：尿蛋白：1+尿潜血：3+呕吐物：隐血+白蛋白淋巴细胞 肝肾功能基本正常凝血功能基本正常辅助检查血气分析血气分析PH(7.35-7.45)PCO2（mmHg）(35-45)PO2（mmHg）(80-100)16/9 15:00转科前7.36642.051.9 16/9 21:30插管前7.304 45.1 57.221/9 插管后7.39747.9 91.722/97.42847.6 84.0辅助检查1.1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能2.2.右侧多跟肋骨骨质不连右侧多跟肋骨骨质不连3.3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。主要诊断1.创伤性湿肺2.右侧气胸 3.左侧肺不张4.慢性T淋巴细胞增殖性疾病治疗抗感染抗感染营养营养护胃护胃增强免疫力增强免疫力止痛止痛其他其他倍能斯沃威凡洛安命天兴2+1佳维体奥西康沙赛百士欣奇曼丁优甲乐9-169-16转入转入 气管插管，有创呼吸机通气气管插管，有创呼吸机通气 模式：模式：BIPAP BIPAP 床边纤支镜检查：大量黑床边纤支镜检查：大量黑色分泌物色分泌物9-18 9-18 间断夹闭胸腔引流管间断夹闭胸腔引流管9-19 9-19 吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛 输红细胞输红细胞2 2u u9-21 9-21 持续夹闭胸腔引流管持续夹闭胸腔引流管 床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌肠解出墨绿色大便（肠解出墨绿色大便（5 5天）天）呼吸机模式：呼吸机模式：CPAP CPAP 试脱机锻炼试脱机锻炼 输红细胞输红细胞2 2u u9-22 9-22 拔气管插管拔气管插管 无创呼吸机通气无创呼吸机通气护理问题（已解决）1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关 措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰3.疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：疼痛评分：2 2分分 措施：心理护理、止痛药物4.有感染危险 措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关 措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教6.压疮风险 诺顿评分：诺顿评分：1010分分 措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整7.潜在并发症：消化道出血 措施：使用肠内营养泵、少食多餐护理难点1.患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组）淋巴细胞淋巴细胞 白蛋白白蛋白 肌酐肌酐 电解质电解质钙、氯、磷钙、氯、磷 大便五天未解（灌肠大便五天未解（灌肠解决）解决）目前措施目前措施肠内营养：肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米粉肠外营养：肠外营养：洛安命、天兴日期日期9-179-189-199-209-21饮食ml1670230024501970（胃潴留）2460输液量ml19231170117012701778出量ml12802200232023503850护理难点2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤口小组）9 9月月1818日日9 9月月2222日日护理难点3.患者管道评分14分（气管插管、胸管）肋骨骨折一周，胸带固定 活动无耐力 如何合理进行肢体功能锻炼（康复科）？项目项目高风险管道高风险管道活动能力活动能力护理操作护理操作精神症状精神症状排泄排泄分值8协助2吸痰2焦虑1失禁1护理难点4.对于气管插管患者依从性较高时，能否减少约束？（全体讨论）在不约束的情况下，如何预防非计划外拔管？谢谢！辅助检查 白细胞辅助检查 中性粒细胞辅助检查 淋巴细胞辅助检查 C反应蛋白辅助检查 电解质辅助检查 肌酐辅助检查 白蛋白佳维体成分