疏肝利胆汤加味治疗急性胰腺炎（肝胆湿热证）的疗效分析_孙笑非.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1急性胰腺炎（AP）为消化科常见急危重症，临床上以持续性上腹痛、血尿淀粉酶升高等为主要表现，若治疗不及时或不当，可出现胰腺大量渗出、坏死、全身炎性反应，导致多器官功能障碍综合征，严重威胁患者生命健康1。目前临床对AP患者主要给予补液、禁食、胃肠减压、抗感染以及早期肠内营养支持等措施，但总体效果欠佳2。中医临床治疗AP的疗效确切，其可有效抑制炎性因子表达，有助于内毒素的清除，以改善患者的临床预后3-4。中医临床将AP纳入“脾心痛”“胰瘅”等范畴进行辨治，患者以痰湿质最多见，而湿热质AP 患者中肝胆湿热证（72.9%）最多5。对于AP（肝胆湿热证）患者，中医治疗当以清热化湿、利胆通腑为主要治则。疏肝利胆汤为著名中医学家李培生所创，具有疏肝利胆、清热除湿、止痛散结的作用，临床主治肝胆湿热蕴结之证。中医治疗疾病的核心原则是辨证论治，本研究针对AP肝胆湿热证患者在疏肝利胆汤加味，取得较好效果。现报告如下。1资料与方法1.1病例选择AP的诊断满足 中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）6中相关条件，具备以下3项特征中的2项：与AP相符合的腹痛表现，即急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，且牵涉至背部；淀粉酶和/或脂肪酶的活性多于正常最大值3倍；腹部超声呈AP影像学改变。急性期具备以下之一：伴局部并发症（比如胰腺坏死、胰腺脓肿等等），器官功能障碍或者衰竭，Ranson评分3分，急性生理与慢性健康评分（APACHE）大于或等于8分，急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分3分，改良CT严重指数（MCTSI）评分4分。肝胆湿热证的诊断参考 急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）7，主症：胁肋胀痛；口苦泛恶。次症：身目发黄；大便不调；小便短黄；乏力纳差。舌脉：舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦数或弦滑数，左关脉为主。具备主症、次症各2项为确诊条件。纳入标准：符合AP诊断标准以及中医辨证标准；发病3 d内入院；年龄1870岁；临床资料齐全；签署知情书。排除标准：妊娠及哺乳期者；对疏肝利胆汤等治疗药物过敏者；伴严重的心、肺、肾、肝等基础疾病者；合并胃穿孔、肠梗阻以及胆道梗阻等者；伴恶性肿瘤者；需手术者。1.2临床资料选取2021年3月至2022年3月北京积水潭医院收治的100例AP患者，按随机数字表法分成对照组与治疗组各50例。对照组男性29例，女性21例；年龄34.162.5岁，平均（47.736.13）岁；病程547 h，平均（21.403.94）h；病因为胆源性37例，酒精性10例，其他3例；APACHE评分8（12.152.96）分。治疗组男性 27 例，女性 23 例；年龄 34.761.8 岁，平均（47.496.12）岁；病程446 h，平均（20.863.90）h；病因为胆源性39例，酒精性9例，其他2例；APACHE评分（12.092.95）分。两组临床资料差异无统计学意义（P0.05）。1.3治疗方法基础治疗：参考指南6行常规干预方法，予禁食、胃肠减压、抗感染、补液、纠正酸碱平衡失调以及合理镇痛等。对照组：给予注射用生长抑素（成疏肝利胆汤加味治疗急性胰腺炎（肝胆湿热证）的疗效分析孙笑非许保海（北京积水潭医院，北京 100035）中图分类号：R576文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）01-0127-03doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.031【摘要】目的 观察疏肝利胆汤加味辅助治疗急性胰腺炎（AP）（肝胆湿热证）的疗效。方法 100例AP病例按随机数字表法分成对照组与治疗组各50例。两组根据指南给予常规干预措施，对照组注射用生长抑素，治疗组于对照组的基础上采取疏肝利胆汤加味治疗。两组治疗7 d为1个疗程。比较两组腹痛与腹胀缓解时间、血清指标 血淀粉酶（AMY）、C反应蛋白（CPR）、白细胞计数（WBC）恢复正常的时间、肝胆湿热证证候评分、急性生理与慢性健康评分（APACHE）评分、临床疗效。结果 与对照组比较，治疗组的腹胀、腹痛缓解时间明显缩短（P0.01）；与对照组比较，治疗组血清WBC、AMY、CPR恢复正常时间明显缩短（P0.01）；与对照组比较，治疗组治疗后肝胆湿热证证候评分、APACHE评分减少更显著（P0.01）；与对照组比较，治疗组的总有效率更高（P0.05）。结论 在西医常规干预措施的基础上，疏肝利胆汤加味治疗AP（肝胆湿热证）可更快控制病情，有助于症状缓解和中医证候的好转，提高临床疗效。【关键词】急性胰腺炎疏肝利胆汤肝胆湿热证中西医结合通信作者（电子邮箱：）-127中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1都天台山制药有限公司，国药准字H20053010）干预，每次 3 mg，配以 5%葡萄糖溶液维持静脉微量泵入（250 g/h）。治疗组：于对照组的基础上采取疏肝利胆汤加味治疗，药物包括柴胡10 g，黄芩8 g，海金沙15 g，金钱草15 g，鸡内金10 g，郁金8 g，炒川楝子10 g，白芍 10 g，炒枳实 10 g，茯苓 15 g，车前子 10 g，大黄9 g，栀子12 g。每天1剂，常规水煎2次内服。两组连续治疗7 d为1个疗程，之后每周连续随访，尤其对白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）恢复需连续检测者，每日随访。1.4观察指标1）监测两组患者的腹痛、腹胀缓解时间。2）血清指标：患者入组当日以及用药第3、5、7、10、14日抽取静脉血，采取全自动生化分析仪检测血淀粉酶（AMY）、CRP、WBC，记录上述指标恢复时间，对WBC和CRP恢复的患者，进行每日随访检测。3）肝胆湿热证证候评分9：主症（脘腹胀痛、大便黏滞不通）、次症（胸闷不舒、发热、烦渴引饮、小便短黄、身目发黄）均按4级（无、轻、中、重）评分，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。4）APACHE评分9：参评项目有生理学指标、年龄、格拉斯评分、严重器官系统功能不全，生理学指标分5级计0、1、2、3、4分，年龄分44岁、4554岁、5564岁、6574岁、大于或等于75岁对应计0、2、3、5、6分，格拉斯评分有睁眼反应（评分为14分）、肢体运动（按6级分别计分为16分）、意识（按5级分别计分为15分）3项，其他严重系统功能不全行急诊手术或者择期手术对应计5分或者2分，得分越高病情越重。1.5疗效标准7评分内容：脘腹胀痛、大便黏滞不通、胸闷不舒、发热、烦渴引饮、小便短黄、身目发黄。临床控制：症状体征消失或者基本消失，疗效指数95%；显效：主要症状体征明显改善，70%疗效指数95%；有效：主要症状体征有改善，30%疗效指数70%；无效：主要症状体征未见改善，疗效指数30%。疗效指数=（治疗前总评分-治疗后总评分）治疗前总评分100%。总有效包括临床控制、显效、有效之和。1.6统计学处理应取SPSS22.0统计软件；计量资料以（xs）表示，比较行t检验；计数资料以n、%表示，比较行2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组腹痛与腹胀缓解时间比较见表1。与对照组比较，治疗组的腹胀、腹痛缓解时间明显缩短（P0.01）。2.2两组血清 WBC、AMY、CRP 恢复正常时间比较见表2。与对照组比较，治疗组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间明显缩短（P0.01）。2.3两组治疗前后肝胆湿热证证候评分比较见表3。治疗后，两组肝胆湿热证证候评分明显降低，且治疗组降低更显著（P0.01）。2.4两组治疗前后APACHE评分比较见表4。治疗后，两组APACHE评分明显减少，且治疗组减少更显著（P0.01）。2.5两组临床疗效比较见表5。治疗组总有效率明显高于对照组（P0.05）。3讨论AP的发病机制纷繁复杂，已有的研究认为其发病与胰腺自身消化、胰腺血液循环障碍、胰腺组织损伤等引起的炎症级联反应、胰腺继发感染等联系密切10。在我国AP主要以胆源性为主，这一发病结构与欧美国家以酒精性胰腺炎为主存在差异，其病情进展、干预措施亦不甚相同11。对AP患者给予及时、准确、高效的诊治，增加临床救治率，以提高国内AP的整体诊治水平，探讨适合中国人群的 AP 诊疗规范显得尤为重要11。目前临床治疗AP以药物干预为主，但仍缺乏特组 别治疗组对照组n5050腹痛缓解2.560.373.770.49腹胀缓解3.310.464.700.58注：与对照组比较，P0.01。下同。表1两组腹痛与腹胀缓解时间比较（d，xs）组 别治疗组对照组n5050WBC10.032.6513.402.81AMY4.010.524.910.59CRP10.142.3713.192.68表2两组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间比较（d，xs）表3两组肝胆湿热证证候评分比较（分，xs）组 别治疗组（n=50）对照组（n=50）n治疗前治疗后治疗前治疗后脘腹胀痛4.410.551.470.26*4.440.562.340.34*大便黏滞不通4.170.521.390.25*4.210.532.180.33*胸闷不舒2.250.340.730.09*2.290.341.090.22*发热2.410.350.770.09*2.470.361.220.23*烦渴引饮2.550.380.680.08*2.520.371.310.24*小便短黄2.510.390.620.08*2.490.381.290.24*身目发黄2.180.320.530.07*2.210.331.010.21*注：与本组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。下同。组 别治疗组对照组n5050治疗前12.212.9912.152.96治疗后7.931.52*9.141.93*表4两组APACHE评分比较（分，xs）表5两组临床疗效比较（n）组 别治疗组对照组n5050临床控制2718显效1413有效68无效311总有效（%）47（94.00）39（78.00）-128中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1效药物12。中西医结合治疗AP为国内外研究的热点之一，在现有西医干预措施的基础上，充分发挥中医的辨治用药对于提高患者的救治率有重要临床价值13。AP的病位在胰腺，其发病涉及肝、胆、脾诸脏腑，证型主要有肝胆湿热证、气滞血瘀证、肝郁气滞证等，且以肝胆湿热证最常见14。属肝胆湿热证者，病机以湿热内蕴为主，其发生多因长期肝气郁滞，疏泄不利，湿热蕴积，阻遏肝胆，胆汁瘀滞失畅，加上恣食辛辣肥甘或蛔虫上扰而诱发，以致积滞于中焦，酿湿为热，邪热与食滞等病理因素互结，腑气不通、不通而痛15-16。在审证求因基础上，本着“热则清之”“湿则利之”的治则，以及中医卫气营血和脏腑辨证分期论治，中医治疗常以清热化湿、利胆通腑为主要治则。疏肝利胆汤加味治疗使用柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；郁金协助柴胡疏肝行气；实火所伤，损伤阴血，故以白芍养血柔肝，缓中止痛，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气；炒枳实理气解郁、泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；炒川楝子疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性；黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热；大黄清泻热通腑，利胆解毒，逐瘀通经；鸡内金健脾消积；茯苓、车前子、海金沙、金钱草渗湿泄热，导热下行；诸药共奏疏肝利胆、清热化湿、泻火通腑之功效。本组治疗结果显示，与对照组比较，治疗组的腹胀、腹痛缓解时间明显缩短（P 0.01）；与对照组比较，治疗组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间明显缩短（P 0.01）；与对照组比较，治疗组治疗后肝胆湿热证证候评分、APACHE评分减少更显著（P 0.01）；与对照组比较，治疗组的总有效率更高（P0.05）。综上，在西医常规干预措施的基础上，疏肝利胆汤加味治疗AP（肝胆湿热证）可更快控制病情，有助于症状缓解和中医证候好转，提高临床疗效，值得临床推广运用。参考文献1 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