从阳光医保监控看规范诊疗.pptx
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1、从阳光医保监控看规范诊疗从阳光医保监控看规范诊疗绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科 陈剑陈剑(2014年年10月月)绍市社保绍市社保【2014】10号文件号文件n目标:建设医疗保险费用监控系统,建立并不断完善审核标准(医保审核规则及临床知识库),实现对全部医保费用数据的逐条智能机审工作,强化医疗服务监管,引导和规范诊疗行为,不断提高医疗保险服务质量。前期配合工作前期配合工作n更新疾病分类和代码库。n完善两定单位医保医师库。n规范各类医保数据的上传。n做好职工医保系统的接口改造工作。阳光医保监控系统建设审核标准阳光医保监控系统建设审核标准 n绍兴市本级医保非合规费用审核
2、规则共38条。n从2014年8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条 8月月1日起启用首批非合规费用日起启用首批非合规费用审核规则审核规则10 条条 1、非基本医疗保险范围(暂无)。2、限就医方式。3、限医院级别类型(暂无)。4、限儿童。5、限性别。8月月1日起启用首批非合规费用日起启用首批非合规费用审核规则审核规则10 条条6、限频次。7、限定总额(暂无)。8、限定价格(暂无)。9、超量取药。10、重复收费。限就医方式限就医方式n住院静脉输液设置成门诊静脉输液代码,现已修改。限儿童限儿童n柳某某,女士,36岁 处方中出现了 小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1盒 用法:4次/日,1袋/次限性
3、别限性别n黄某某,男性,39岁,因“包茎”行“包皮环切术”,经查属实,但提示:男性处方中不要出现女性特有的用药,检查部位等。限频次限频次n住院床位费、住院诊查费、住院护理费、气垫床费等费用,请计费时注意计头不记尾,如:入院日期为9月1日,出院日期为10日,床位费计9月1日-9日,10日不能再计入。限频次限频次n氧气吸入:不能超过24小时/每天。n留置导尿,按人次计费,1天只能计1次。n吸痰护理,按人次计费,1天只能计1次。n吸入物变应原筛查,按人次计费,1天只能计1次。限频次限频次n静脉输液、注射每天只能计一次?限频次限频次n耳道冲洗,按诊疗人次计费,1天只能计1次。n取耵聍,按诊疗人次计费,
4、1天只能计1次。n口腔局部冲洗上药,按诊疗人次计费,1天只能计1次。限频次限频次n牵引(电动牵引),不能超过10次/每张处方。n灸法(包括艾条灸、艾柱灸、艾箱,每人次20元,不超过10人次/每张处方。限频次限频次n彩超常规检查(一个部位):说明:计价部位分为:1、胸部(含肺、胸腔、纵隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、5、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔,每增加一个胎儿加收20%)、7、男性生殖系统(含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺)。限频次限频次n除肿瘤病人外,每人次最多按2个部位计价(检查中出现过3
5、、4、5次);2个部位怎么计费:住院计0309 04,计入一次。门诊计0340 020,计入一 次。限频次限频次n浅表器官彩超检查(一个部位):说明:计价部位分为:1双眼及附属器;2双涎腺及颈部淋巴结;3甲状腺及颈部淋巴结;4乳腺及其引流区淋巴结;5上肢或下肢软组织;6颅腔;7体表包块;8关节限频次限频次n除肿瘤病人外,每人次最多按2个部位计价;2个部位怎么计费:住院计住院计0309 12,计入一次;计入一次;门诊计门诊计0340 021,计入一次,计入一次 重复收费重复收费n门诊肌肉注射、静脉输液、皮试、(包括输血),一般诊疗费10元中已经包含,免诊疗费患者(70岁以上)可分开收取肌肉注射、
6、静脉输液、皮试费用。重复收费重复收费n开髓引流术(含开髓)。每牙次算。n牙髓失活术(含开髓、备洞、封药)。同上n关节腔灌注治疗(含穿刺、注射等)。每次算。n关节腔封闭术(含穿刺、注射等)。每次算。n关节穿刺术(含加压包扎及弹性绷带)。n拔甲治疗(含麻醉、麻醉药物及材料费)。每个算。超量取药超量取药n处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。n医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不超过7天的剂量,慢性疾病不超过15天的剂量,肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移植、系
7、统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂量。超量取药超量取药n超一周药量取药。1、酚麻美敏片20#1盒,1#/次,2次/次,(开 3、4盒)。2、感冒清胶囊(片)24 2盒,2#/次,一日三次,(开3、4盒)。3、莫沙必利 片,5mg12#2盒,5mg,一日三次,(开3、4盒)。4、头孢克洛分散片,0.2512#2盒,0.25,一日三次,(开6盒)超量取药超量取药n超半月药量取药。1、安神补脑颗粒2g12袋3盒,2g,一日二次,(开4、5盒)。2、清开灵颗粒,10mg20袋1-2盒,10mg,一日三次,(急性上呼吸道感染只能开一合,其他慢性疾病开2盒)。3、黄芪生脉饮,10ml105盒,10ml,一
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