日晡潮热辨.docx

日晡潮热辨【关键词】 日晡潮热；阳明腑实证；结胸证；风湿痹阻证；营卫不和证；真阴亏虚证潮热是临床上较为常见的症状，按现行中医诊断学1的说法：“潮热，指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。下午35时热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。”指出了日晡潮热多见于阳明腑实证，但翻阅前人论述，我们可以发现多种不同类型的日晡潮热，并非仅限于阳明潮热这一证型，若不明其理，简单地认为日晡潮热即阳明潮热或阳明腑实证，以致形成错误的思维定型，则其流弊大矣，故实有阐明必要。兹就笔者所及，简要概述如下。1 阳明腑实证 即外邪内传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成的里热实证，此证型具体可分两类：一为大承气汤证，即若出现日晡潮热，常表现为大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实等症。此证已兼具“痞满燥实坚”的特征，故用大承气汤峻下热结。二为小承气汤证，即若有日晡潮热，常表现为谵语，便秘，胸腹痞满，舌苔深黄，脉滑而疾，此与大承气汤证的鉴别，就是无手足濈然汗出，脉沉实有力等相伴见，尚未达到大承气汤证“燥坚”的程度，故用小承气汤轻下热结。 此亦即现行学院教材中所言类型。考教材此说大概是肇始于金成无己的论述：“阳明王于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也”；其后清代尤在泾等人遂遵此说，进一步提出：“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡，阳明病解，亦于日晡；则申酉戌为阳明之时，其病者邪气于是发，其解者正气于是复也”伤寒贯珠集阳明上篇。但观前贤所论及今之临床报道25，并非日晡潮热即对等于阳明腑实证，还可能有以下数种类型。2 结胸证 即张仲景在伤寒论中所论水热互结于胸胁之证。虽有时也可表现为日晡所小有潮热，但与大承气汤的身大热不同，常见有从心下至少腹硬满而痛不可近，便秘，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧而有力。此乃水热互结于胸中所致，气不得通，故有痛不可近，日晡潮热及短气躁烦；津液不能敷布，故上可见舌燥口渴，下可见便秘。用大陷胸汤泻热逐水治之，方中以甘遂逐水饮并泄热散结，大黄芒硝泻结泄热，润燥软坚，合甘遂而逐水饮，泻实热，使结于胸胁之水热从大便而去，则诸症自愈。 3 风湿痹阻证 确切地说应是麻杏苡甘汤证，如金匮要略痉湿暍病脉证第二21条所言：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”本条是论述风湿在表的证治，病人出汗时感受了风寒，或长时间贪凉感受寒湿，汗液留于皮内，变成湿邪，留着肌腠，以致全身疼痛发热，在日晡时，为阳明主气，阳明为多气多血之经，此时，湿邪有化热化燥的趋势，故发热疼痛的症状加剧。治以麻黄杏仁薏苡甘草汤，方中麻黄散寒湿，杏仁利肺气以助治节，薏仁利湿健脾，甘草和中祛湿，共奏解表祛湿之效2。 4 营卫不和证 即桂枝汤证，由伤寒论第95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，桂枝汤主之。”可知太阳中风证的病机为营卫不和，而其表现可如第54条所说：“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此谓病者无其他内脏病，而时发热自汗出者，即发热自汗出有定时也，而此之定时虽据临床报道，常在上午之时，但亦间有在日晡所者，故此时当辨其证候，当多有发热汗出恶风脉浮缓之症相伴。如胡希恕先生诊治一老年男性患者，每日下午1516时即潮热大汗出，每日必换两件衣服，给服桂枝汤，结果1剂热势明显减轻；2剂更轻，已不出汗；3剂后就不用再换衣服了。继服3剂诸症尽愈。5 真阴亏虚证 此证张锡纯在医学衷中参西录中论之甚详5，多由阴分慢性虚损而成，也可表现为长期日晡潮热，但多伴心中烦热，身体羸瘦，脉细数无力。常用生怀山药、枸杞、生熟怀地黄、玄参、沙参，生杭芍等峻补真阴，再据症加减组方。如张氏治一许姓学生，于季春得劳热咳嗽证，症见日晡潮热，通夜作灼，至黎明得微汗其灼乃退。白昼咳嗽不甚剧，夜则咳嗽不能安枕。饮食减少，身体羸瘦，略有动作即气息迫促。左右脉皆细弱，重按无根，数逾七至。拟治以峻补真阴之剂佐以收敛气化之品而收显效。 除以上类型外，尚有宋代钱乙在小儿药证直诀中提出肺中伏火郁结证，其证候为：肺热咳嗽，甚则气急欲喘，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。肺有郁热，则气逆不降而为咳喘，肺合皮毛，外主肌表，肺热则皮肤蒸热，此热不属外感，乃伏热渐伤阴分所致。针对小儿“稚阴”体质，方用具有标本兼顾之功的泻白散；定时发热的小柴胡汤证或柴胡桂枝汤证，若其表现为午后发热而接近于日晡之时者，亦当据其相兼症进行鉴别3，4。笔者所列以上数种亦不能以偏盖全，仅提出此论作为引玉之砖，意在强调中医临证思维时应以整体辨证为要，不当之处，尚请同道指正赐教。 【参考文献】 1朱文锋.中医诊断学，第1版M.北京：中国中医出版社，2002：16. 2李古松.麻杏甘石汤与麻杏苡甘汤方义辨析及临床应用J.浙江中医杂志，2007，42：177.3谭子燕.小柴胡汤治疗少阳潮热三则J.实用医学杂志，1995，11：411.4朱士伏.潮热症辨治三则J.北京中医，1996，15：58.5张锡纯.医学衷中参西录M.石家庄：河北科学技术出版社，1997.