病例分析答案.docx

新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(详细不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚六个月，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，六个月来更明显。查体：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.01012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50mg/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：一、 诊断及诊断根据(一) 诊断： 1.缺铁性贫血月通过多所致 2.月通过多原因待查 (二) 诊断根据： 1.月通过多 2. 化验：小细胞低色素性贫血 3. 3.血清铁低 二、 鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 深入检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、 治疗原则 1.清除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：002病例摘要： 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：一、诊断及诊断根据(一) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎也许性大 (二) 诊断根据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期体现，1周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 二、鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎旳类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、深入检查 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超四、治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：003病例摘要： 男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后忽然发热达38，无寒战，同步有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少许脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，后来虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，详细未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L, WBC 11.4109/L, N 78%, L 22%, plt 210109/L, 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据(一) 诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢也许性大 (二) 诊断根据1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、深入检查1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则1.病原治疗：联合应用2种不一样类型旳抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：004病例摘要： 男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊 患者3天前忽然高热达39，伴发冷和寒战，同步出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清晰，皮肤散在少许出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵御，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4109/L, N 84%, L16%, plt 210109/L,尿常规(-)，大便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据）(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(一般型)也许性大 (二)诊断根据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断1.其他细菌引起旳化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、深入检查1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障旳抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：005病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，予以抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少许白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少许咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少许湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5109/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据)(一)诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病2型(二)诊断根据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，目前空腹血糖明显高于正常，尿糖（+） 二、鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、深入检查1.X线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最佳加用胰岛素 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：006病例摘要： 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病亲密接触史，吸烟23年。查体：T37.4,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般状况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据(一) 诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎也许性大 (二)诊断根据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后旳胸痛减轻，ESR快 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 二、鉴别诊断1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 三、深入检查 1.胸片 2.胸部B超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 四、治疗原则1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：007病例摘要： 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大体正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L, WBC11.7109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210109/L,尿常规(-)，便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据 (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性也许性大) (二)诊断根据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、深入检查 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：008病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时忽然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓和，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级 (二)诊断根据 1.经典心绞痛而持续2小时不缓和，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险原因) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、深入检查 1.继续心电图检查，观测其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危原因，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、 治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便畅通 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：009病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟23年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L, WBC9.6109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病期（1级，极高危险组） 3.糖尿病2型 (二)诊断根据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓和，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰体现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险原因 二、鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、深入检查 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观测 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：010病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓和，二天来走路快时亦有类似状况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓和，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史查体：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般状况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据 (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能级 2.高血压病期(3级，极高危险组） (二)诊断根据 1.冠心病 经典心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一种月内新出现旳由体力活动所诱发旳心绞痛，休息和用药后能缓和 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭体现 2.高血压病期(3级，极高危险组） 血压到达3级，高血压原则(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压旳原因，有心绞痛 二、鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、深入检查 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 2.病情稳定后，病程不小于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则 1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板汇集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：011病例摘要： 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一种月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓和。后来自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一种月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：一、诊断及诊断根据 (一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病期(2级，极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断根据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2.高血压病期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 目前Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发热，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、深入检查1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 四、治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：012病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐多次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.80.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵御，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)化验：血Hb112g/L, WBC29.6109/L，分叶77%，淋巴2