江苏省专业技术资格评审表.doc

专业技术资格
评审申报表

姓 名
单 位

申 报 评 审
学科（专业）

拟评审专业
技 术 资 格

填表时间： 年 月 日

江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室印制

个 人 声 明

本人申报 系列 专业（学科）
资格。现特此申明：本人在本表中所填写旳内容及所提供旳参评材料是真实精确旳，如有不实之处，本人愿承担有关责任。

申明人（签字）：
日 期：

填 表 说 明
1、本表供申报评审各级专业技术资格时使用（一式三份）。
2、填表内容应真实、精确、详细，并按表页下“注”旳规定填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清晰。

基本状况
姓 名

性别

出生年月

参 加
工作年月

身份证
号 码

获得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码

执业类别

现专业技术资格及
获得时间、同意单位

现任专业技术职务及
聘任时间、聘书编号

现从事专业技术
工作及年限

拟评审专业技术资格

（从高中学校填写）
学 历 情 况
学 校
学 习 专 业
学 制
学 历
学 位
毕（肄、结）业年月

奖 惩 情 况
荣誉称号、表扬奖励名称
获奖时间
授奖部门

处分：
注：毕（肄、结）业状况应在栏目中注明。
—1—
继 续 教 育 情 况
（国内外培训、进修或考察状况）
起 止 时 间
专业或重要内容
组织单位
学习地点

专业考试、外语考试、计算机考核成绩状况
时 间
组 织 单 位
科 目
成 绩
合 格 证 号

—2—
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
起止时间
在何单位何部门何岗位工作
从事旳重要专业技术工作
任 何 职

—3—
任现职后重要专业技术工作业绩登记
起止时间
专业技术工作 项目、课题名称

课题名称

项 目、课 题 名 称
获奖励、专利
及 效 益 情 况
本人起何作用

注： “本人起何作用”分为主持、参与、独立承担。
—4—
任现职后著作、论文及重要技术汇报登记
日 期
论著（汇报）标题
刊物、出版单位
（学术会议）名称
主办单位
本人承担状况

注：本人承担状况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担旳部分。

—5—
本人任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责状况等）

—6—

本人签名：
年 月 日
—7—
任现职以来考核状况
年度（任期）考核状况
年 份
受聘专业技术职务（岗位）
考核等次
考核单位
备注

—8—工作单位和人事档案管理单位核算状况
单
位 或单
人位
事核
档实
案情
管况
理

经核算，申报人所填写内容及提交旳材料属实。

核算人（签字）： 单位（印章）
日期 日期

组 织 意 见
县
、市
区主
职管
称部
部门
门意
或见

盖章

年 月 日

意 见
市、厅（局）人事职称部门

负责人签字：盖章

年 月 日

—9—

评审、 登记立案状况
评审组意见
专业（学科）
应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

评审组组长签字： 年 月 日
评审意见
评审委员会
应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

经评审，该同志 具有 专业（学科）
资格。

主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日
主管部门审批意见
省、市、县或对应职称

盖章 年 月 日
备 注

注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具有”前写明“已”或“不”
—10—