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抗生素在急门诊的选择和应用
【摘要】 对于来急门诊就医的患者，在选用抗生素时，本着快速、杀灭、方便、价廉的原则，一次输注即可达到控制病情的目的。对于病情的转归、细菌的耐药、心理的安慰、经济上的实惠，都有着重要的意义。
【关键词】 抗生素；耐药；协同效应；效价比
　　从事急门诊工作的医务人员，在遇到感染高热病情笃重的患者时，选用抗生素时常常会遇到数十种，如何科学地选择、合理地配伍、最短时间内控制病情，已成为摆在我们面前严峻的课题。目前尚无人将此问题组合成一个黄金搭档，编辑成软件供大家使用，因而，每个医务人员的经验用药则成为个人的规律而被沿袭着，作者在复习文献后发表个人管见，供同仁们参考。
　　1 首先确定是否有感染
　　大多数来医院急门诊就医的患者，感染的发生率可达%。对于患者经济承受能力的大小和感染的严重程度，作为治疗医师应心中有数，权衡用药，并做认真细致的解说工作。依照抗生素药理性分为4类，1类为繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类；2类为静止期杀菌剂：如氨基糖甙类、多粘菌素类；3类为快速抑菌剂：四环素类、霉素类、大环内酯类；4类为慢效抑菌剂：磺胺类、TMP。可选用的组合。1类和2类有协同作用；2类和3类累加/协同作用；3类和4类累加作用；1类和4类累加/无关作用，只有1类和3类抗菌活性减弱。根据药代动力学与药效学抗生素在体内杀菌模式分为：浓度依赖性，且具有抗生素后效益，有氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑、二性霉素B；时间依赖性，无PAE作用，有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等β内酰胺类、大环内酯素大部分品种、克林霉素；时间依赖性，又有明显PAE，如：阿奇霉素、罗红霉素、四环素、万古霉素。若为时间依赖性抗生素应间断多次给药，TMic时间延长；浓度依赖性抗生素，1次/d，但单次给药剂量应达到较高水平，所以参照上述理论，合理选择抗生素组合，在不违背常规前提下，仁者见仁，智者见智。
　　4 不同类型的抗生素选用问题
　　大环内酯类药物的特殊用途 此类药物有红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、阿奇霉素和罗红霉素，都属于抑菌类抗生素，在发病后数天应用杀菌类抗生素后病情仍未得到很好的控制情况下，可换用此类药，会起到神奇的疗效。需要提示的是，罗红霉素和阿奇霉素这两种药物还具有别于其他药物的杀菌属性，而且它们具有抗支原体、衣原体活性，而青霉素类和头孢菌素类则无此功效。选用β内酰胺类抗生素合并阿奇霉素和罗红霉素则可起到协同杀灭的作用。另一方面，β内酰胺类抗生素用量较大，血药浓度高，但组织穿透力差；而大环内酯类药物在组织内如肺部，有较高的分布浓度，后者还可通过吞噬细胞在感染部位达到高浓度的水平，而血药浓度相对较低，这正是我们所希望的，故这两类药物在体内分布的互补性，完全符合急门诊病情的要求。在针对慢性感染急性发作的患者中，致病菌形成了一层生物膜而妨碍了抗生素的进入杀灭，大环内酯类药物可抑制生物被膜的形成，降低细菌的黏附性，在发挥抗菌作用的同时，也为β内酰胺类抗生素与细菌接触开辟了道路。另外，大环内酯类药物还具有抗菌以外的治疗作用，尤其是具有一定的抑制炎症和免疫调节作用。虽然β内酰胺类抗生素与大环内酯类药物可以伍用，但多数应用于治疗严重的、难治的、可能为混合感染或短期难以确定病原体的疾病。
　　头孢菌素类药物选择应用问题 头孢菌素类抗生素在近年生产了多种新品种，是临床应用量最大，抗生素花费最多的一组药物，有头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢噻肟/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢吡肟等近二十种品名。用药频度之高、药费价格之高都可谓首屈一指。在此类药物中，头孢唑啉用药频次最高，第三代头孢类占主要消费品种，联合制剂头孢哌酮/舒巴坦消费金额占居头名［4］，其中也有他们组合的合理性一面：头孢菌素为杀菌剂，抑制细菌细胞壁合成，耐药是由于被β内酰胺酶分解失活，而β内酰胺酶抑制剂可与β内酰胺酶发生不可逆反应后，使酶失去活性，而二者的复合制剂，可使抗菌作用明显加强。第三、第四代头孢类抗生素多为进口、合资产品，价格高昂，从效价比方面选择价廉的国内的同类产品，可为患者减轻一定的经济负担，临床效果也不亚于国外或合资产品。
　　抗厌氧菌抗生素的使用问题 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的应用对于呼吸道、生殖道和软组织及骨骼、大脑部位的厌氧菌感染起到了良好的杀灭作用，它有致恶心、长期使用可使白细胞降低等副作用，但仍不失为一良好的抗生素。近年来使用的频度亦在逐渐上升，且价格低廉，口服治疗消化道螺杆菌亦是十分有效的药物。
　　喹诺酮类药物的选择问题 喹诺酮类药物自吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星的普及使用，耐药菌株发生率高达50%~80%，氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星的应用，耐药率渐现上升的趋势，代之以莫西沙星、加替沙星、帕珠沙星、司帕沙星、吉米沙星，它们抑制细菌DNA螺旋酶和拓扑异构酶Ⅳ。后者价格昂贵，在选用严重感染、长期慢性感染、应用多种抗生素无明显疗效时，谨慎选用，但它们的副作用亦不可轻视。
　　5 中药西制针剂的应用问题
　　着重提醒的是，一些中药西制制剂如：鱼腥草针、双黄连针等在多家医院的输注过程中发生严重的过敏性反应甚至休克，使得医师们不敢冒然使用，这可能与某些生产厂家违规操作有关，有些医院因此而终止了所有中药西制针剂的临床应用，这无疑提醒医师在选用药物时应小心谨慎。因选择杀灭病原菌的抗生素有很大余地，以一种冒险的选择担当极大的风险，优劣自然分晓。
【参考文献】
　　［1］ 蒋婉英.医院感染监控资料回顾性分析［J］.实用医技杂志，2002，9：541545.
　　［2］ 韩黎，朱士俊，魏华，等.医院感染管理研究［J］.中华医院感染学杂志，2004，14：891895.
　　［3］ David RP Guard. Tteatment of bacterial skin and skin structure infectious［J］.Expert opinion on pharmacotherapy，2003，4(8)：12591275.
　　［4］ 陈宜鸿，陈超，郭绍来.我院注射用头孢菌素类药物应用的调查［J］.中华医院感染杂志，2004，14：12761278.