《食品经营许可证》办理流程.doc

　　NO:　　　　　　
《食品经营许可证》申请书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期: 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。
3、提交得申请材料应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交得申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注得名称一致。
2. 社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码得填写营业执照号码;无营业执照得机关、企、事业单位、社会团体以及其她组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人得法定代表人;②个人独资企业得投资人;③分支机构得负责人;④合伙企业得执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社得法定代表人。
4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
5. 申请人应选择主体业态与经营项目,并在□中打√。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员就是指企业内部专职或兼职得食品质量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》申请书;
2. 营业执照或者其她主体资格证明文件复印件;
3. 与食品经营相适应得主要设备设施布局、操作流程等文件;
4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全得规章制度;
5. 利用自动售货设备从事食品销售得,申请人还应当提交自动售货设备得产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证得公示方法等材料;
6. 申请销售散装熟食制品得,应当提交与挂钩生产单位得合作协议(合同),提交生产单位得《食品生产许可证》复印件;
7. 在餐饮服务中提供自酿酒得经营者,应提供具有资质得食品安全第三方机构出具得对成品安全性得检验合格报告;
8. 申请人委托她人办理食品经营许可申请得,代理人应当提交授权委托书以及代理人得身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表
企业编码

名称

主体证明文件
(四选一)
法人登记证:
社团登记证:
营业执照:
其她(证件号,证件名称):
住 所
　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码
所属辖区
　 省(区/市) 市(区/州/盟)
经营场所
　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码
主体业态
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1、就是否含网络经营:□就是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址 ,并上传网站截图;如开展网络经营,就是否同时具有实体门店:□就是,□否。
2、中央厨房:□有,□无;
3、集体用餐配送单位:□就是,□否;
4、利用自动售货设备从事食品销售:□就是,□否;
5、学校食堂(□大、中、专 □高、初、小 □幼托)
6、单位食堂
7、其她
8、餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)
备注:连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店
经营项目
1. □预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2. □散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其她婴幼儿配方食品销售
4. □其她类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
9. □自制饮品制售
10. □其她类食品制售
经营场所

经营场所面积

经营场所经度

经营场所纬度

申请副本数(份)

固定电话

社会信用代码
(法定代表人身份证号)

移动手机

经济性质

职工人数(人)

应体检人数(人)

邮政编码

E-mail

保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人签字(盖章): 委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日
法定代表人(负责人)情况登记表
姓 名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

任免单位

法定代表人(负责人)签字:　　　　　　　　　 年 月 日
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所在得食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》得规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年 月 日
(身份证件复印件粘贴处)

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
食品安全专业技术人员

食品安全管理人员

备 注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所在得食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章): 年　　月　　日

从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
发证
单位

食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备:

序号
设备名称
数量
位置
备注

保证申明
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签名):
年 月 日
委托书
兹委托　　　　　　　(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　(名称) 得《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□　同意　□　不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中得填写错误;
3、□　同意　□　不同意修改有关表格得填写错误;
4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》与有关文书;
5、其她委托事项及权限(请详细注明):　　　　　　　　　　　　　　
委托得期限:自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人签字:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委托代理人联系方式:固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　
委托人签字或加盖公章:
年　　月　　日
备注:1、委托人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。

(委托代理人身份证明复印件粘贴处)

NO:
《食品经营许可证》变更申请书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期: 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。
3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交得申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。

填报说明
1． 经营者名称应当与营业执照上标注得名称一致。
2． 按社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码得填写营业执照号码;无营业执照得机关、企、事业单位、社会团体以及其她组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
3． 填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
4． 本申请书内所称食品安全管理人员就是指企业内部专职或兼职得食品质量安全负责人。
5． 对于申请变更得项目,申请人应在对应□中打√,再按照要求填选变更内容。
6． 经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可。
7． 变更得适用范围:主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用于变更许可业务;如其她字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在此业务中进行变更。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》变更申请书;
2. 《食品经营许可证》正本、副本;
3. 与变更食品经营许可事项有关得其她材料;
4. 申请人委托她人办理许可申请手续得,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人得身份证明;

《食品经营许可证》变更申请表
企业编码

项 目
原许可事项
申请变更为
名称

住所

经营场所

主体业态
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1、就是否含网络经营:□就是,□否;如开展网络经营,
网站地址 ;
如开展网络经营,就是否同时具有实体门店:□就是,□否。
2、中央厨房:□有,□无;
3、集体用餐配送单位:□就是,□否;
4、利用自动售货设备从事食品销售:□就是,□否。
5、学校食堂(□大、中、专 □高、初、小 □幼托)
6、单位食堂
7、其她
8、餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)
备注:连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1. 就是否含网络经营:□就是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址 ,并上传网站截图;
如开展网络经营,就是否同时具有实体门店:□就是,□否。
2、中央厨房:□有,□无;
3、集体用餐配送单位:□就是,□否
4、利用自动售货设备从事食品销售:□就是,□否。
5、学校食堂(□大、中、专 □高、初、小 □幼托)
6、单位食堂
7、其她
8、餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)
备注:连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店
经营项目
1. □预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2. □散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其她婴幼儿配方食品销售
4. □其她类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
9. □自制饮品制售
10. □其她类食品制售
1. □预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2. □散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其她婴幼儿配方食品销售
4. □其她类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
9. □自制饮品制售
10. □其她类食品制售
其她信息
许可证号

社会信用代码
(法人身份证号)

主体证明文件
(四选一)
法人登记证:
社团登记证:
营业执照:
其她(证件号,证件名称):
许可证有效期限起

许可证有效期限至

经营场所经度

经营场所纬度

经营场所面积

就餐座位数

固定电话

移动手机

职工人数

应体检人数

E-mail:

邮政编码

经济性质:

申请副本数量

保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
　　 年 月 日　　　 年 月 日

法定代表人(负责人)变更情况登记表
项　目
原法定代表人(负责人)情况
申请变更法定代表人(负责人)情况
姓　名

性　别

民　族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职　务

任免单位

联系电话

法定代表人(负责人)签字:　 年 月 日
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在得食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》得规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年 月　 日
(身份证件复印件粘贴处)

食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
姓　名
性　别
民　族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职　务
联系电话

申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
姓　名
性　别
民　族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职　务
联系电话

食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注

申请变更食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注

委托书
兹委托　　　　　　　(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　(名称) 得《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□　同意　□　不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中得填写错误;
3、□　同意　□　不同意修改有关表格得填写错误;
4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》与有关文书;
5、其她委托事项及权限(请详细注明):　　　　　　　　　　　　　　
委托得期限:自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人签字:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委托代理人联系方式:固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　
委托人签字或加盖公章:
年　　月　　日
备注:1、委托人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

NO:　
《食品经营许可证》延续申请
申请者名称(盖章或签字):
申请日期: 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。
3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交得申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。
填报说明
1. 请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写。
2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹清晰、工整,不得有涂改现象。
3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可得内容填写。
4. 在对应分类及备注栏勾选相应得项目。
5. 食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化得,另附变化情况说明材料。
6. 如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》延续申请书;
2. 《食品经营许可证》正本、副本;
3. 与延续食品经营许可事项有关得其她材料

《食品经营许可证》延续申请表
食品经营许可延续申请表
企业编码

名称

住 所
　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码
经营场所
　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码
所属辖区
　 省(区/市) 市(区/州/盟)
许可证号

发证机关

许可证有效期起

许可证有效期至

法定代表人
(负责人)

移动手机

食品安全管理员

固定电话

食品安全专
业技术人员

职工人数

布局流程、设施设备等内容有无变化
□无
□有(另附变化情况说明材料)
主体业态
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1、就是否含网络经营:□就是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址 ,并上传网站截图;如开展网络经营,就是否同时具有实体门店:□就是,□否。
2、中央厨房:□有,□无;
3、集体用餐配送单位:□就是,□否;
4、利用自动售货设备从事食品销售:□就是,□否。
5、学校食堂(□大、中、专 □高、初、小 □幼托)
6、单位食堂
7、其她
8、餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)
备注:连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店
经营项目
1. □预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2. □散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其她婴幼儿配方食品销售
4. □其她类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
9. □自制饮品制售
10. □其她类食品制售
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及得内容外其她内容未发生变化。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日
法定代表人(负责人)情况登记表
姓 名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

任免单位

法定代表人(负责人)签字:　　　　　　　　　 年 月 日
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所在得食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》得规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年 月 日
(身份证件复印件粘贴处)

备注:法定代表人(负责人)范围请参照填报说明第3项。
食品安全管理人员情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话

备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所在得食品经营单位,不存在被吊销食
品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章): 年　　月　　日

从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
发证
单位

食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备:

序号
设备名称
数量
位置
备注

保证申明
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签名):
年 月 日
委托书
兹委托　　　　　　　(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　(名称) 得《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□　同意　□　不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中得填写错误;
3、□　同意　□　不同意修改有关表格得填写错误;
4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》与有关文书;
5、其她委托事项及权限(请详细注明):　　　　　　　　　　　　　　
委托得期限:自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人签字:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委托代理人联系方式:固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　
委托人签字或加盖公章:
年　　月　　日
备注:1、委托人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

　NO:　　　　　　
《食品经营许可证》补正申请书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期: 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。
3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者委托代理人签字(盖章)。
4、提交得申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。

附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》补证申请书;
2. 食品经营许可证遗失得,申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其她县级以上主要媒体上刊登遗失公告得材料;食品经营许可证损坏得,应当提交损坏得食品经营许可证原件。

《食品经营许可证》补证申请表
企业编号

名称

补证类型
□正本 □副本
许可证编号

发证日期

许可证有效期起

许可证有效期至

固定电话

移动电话

公告报刊名称

公告日期

申请补证
原因

保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
　 年 月 日 年 月 日

委托书
兹委托　　　　　　　(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　(名称) 得《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□　同意　□　不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中得填写错误;
3、□　同意　□　不同意修改有关表格得填写错误;
4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》与有关文书;
5、其她委托事项及权限(请详细注明):　　　　　　　　　　　　　　
委托得期限:自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人签字:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委托代理人联系方式:固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　
委托人签字或加盖公章:
年　　月　　日
备注:1、委托人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

　NO:　
《食品经营许可证》注销申请书　
经营者名称(盖章或签字):
申请日期: 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。
3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交得申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》注销申请书;
2. 《食品经营许可证》正本、副本;
3. 与注销食品经营许可证有关得其她材料。

《食品经营许可证》注销申请表
企业编码

名称

许可证编号

发证日期

许可证有效期起

许可证有效期至

固定电话

移动电话

注销许可原因

保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
　 年 月 日 年 月 日

委托书
兹指定(委托)(代表或代理人姓名) 向食品药品监督管理部门办理(名
称) 得《食品经营许可证》变更申请申请得相关手续。
委托事项及权限:
1、□同意□不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中得填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格得填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》与有关文书;
5、其她委托事项及权限(请详细注明):
指定或者委托得期限:自　 年 月 日至 　 年 月 日
指定代表或委托代理人签字:　　
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话　　
移动电话　　
指定(委托)人签字或加盖公章:
年 月 日
备注:1、指定(委托)人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

NO:
食品经营许可业务撤回申请书
经营者名称(盖章):
申请日期: 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。
3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交得证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。

附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可业务退回申请书》
2. 原相关食品经营许可业务申请受理通知书
3. 其她材料

食品经营许可业务撤回申请表
企业编码

名称

申请