健康教育活动记录表.(新修改).doc

健康教育活动记录表
活动时间:
活动地点:
活动形式:
主办单位:
合作伙伴:
参与人数:
宣传品发放种类及数量:
活动主题:

宣教人:

活动小结:

活动评价:

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料　 □印刷材料 　　□影音材料 □居民签到表
□其她材料 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　
负责人(签字):
填表时间: 年 　 月 日
预 防 接 种 卡
儿童编码: 　 　　　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　
身份证号:　 　 　 　　　 　 　 　 　
出生证号: 　 　 　 　　　 　 　 　　 　　 　 　 　
儿童姓名: 　 　 性别: 　 出生日期: 年 月　　 日 时
出生医院:　 　 　 　　　 　 　　　 　 　 　　 出生体重:　 　 　 　 　千克
监护人姓名: 　 　 　 　与儿童关系:　　 　 　 联系电话:　 　 　
家庭住址: 　 　　 省 　 　 市 　 县 乡(镇、街道) 　　 　 　 村(居委会)
户籍地址: 　 　　　 省　 　 市　　 　 　县 　 　　 乡(镇、街道)
异常反应史:　 　 　　 　 　　 　 　 　　 　 　　 　　 　
接种禁忌: 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
传染病史: 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
迁入时间: 　 年 　月 日　 迁出时间: 年　　　　 月 日　　迁出原因: 　 　 　
建卡日期: 　 　 年 月 　　　日 　　 　 　　 建卡人: 　 　 　
疫苗与剂次
接种
日期
接种
部位
疫苗
批号
有效
日期
生产
企业
接种
医生
备注
乙肝疫苗
１

2

3

卡介苗

脊灰疫苗
1

2

３

４

百白破疫苗
１

2

3

4

白破疫苗

麻风疫苗

麻腮风疫苗
1

2

麻腮疫苗

麻疹疫苗
1

2

Ａ群流脑
疫苗
1

2

A+C群流脑疫苗
1

2

乙脑减毒活疫苗
１

2

乙脑灭活
疫苗
1

2

3

4

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活
疫苗
1

2

填表说明
1。“儿童编码”为儿童18位唯一码,“建档县国标码6位+建档接种单位编码4位(乡编号2位+接种编号2位)＋出生年份4位+流水号4位号"组成,可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成,就是查询儿童信得识别码,也就是条形码等识别介质中得识别码。与“身份证号”与“出生证号"一样,“儿童编码”确定后,不得更改。
2。“儿童姓名”可暂缺,儿童取名后应及时补充记录;“出生日期”与其它各种日期均为公历日期,按年/月/日格式填写;“监护人姓名"只填写一个,并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系;“家庭住址”应详细填写至门牌号,“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”与“传染病史”在每次接种前询问后填写。
3.每次完成接种后,接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中,并及时签名;同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中,“接种部位”只填写注射用疫苗得接种部位:1-左侧,2—右侧;“有效日期”指有效截至日期。
4。“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种得其它重要信息,例如:接种乙肝疫苗得种类(酵母苗/CHO苗)、接种百白破疫苗得种类(全细胞苗/元细胞苗)、特殊情况下得不同接种剂量等等。
儿 童　健 康 检 查　记 录
卡号 　 　 档案号: 　 　 母亲身份证号:　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　
姓名:　 出生日期: 　 　 检查日期: 　 　 　 满 　　 　月 天
基本体检信息:
体重:　 　　 　Kg* 　身长: ｃm＊ 胸围:　 cm＊　 头围:　　 cm*
坐高: 　 　 cm　 前囱: cm 后囱: 　 　 cm 　 牙齿数目(个): 　 　 　
萌出月龄(月)　 龋齿数(个): 　　　 　 皮下脂肪:三角肌 　 　cm　 腹壁:　 ｃm
皮肤黏膜:　　　 头颈部: 　 　　 眼部: 　 　 耳部:　　　 　　
胸部: 　　
心:1)正常,2)无异常,3)收缩期杂音,4)舒张期杂音 　 　 　 　 　□
肺:1)正常,2)无异常,3)湿啰声,４)干啰声,5)水泡音,6)哮鸣声,7)捻发声,8)呼吸音粗 　　　 　□
腹:1)正常,2)软,3)腹部膨隆,4)板状腹,5)舟状腹,6)蛙状腹 　　 　 　 　□
肝:1)正常,2)未及,3)肋下 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 □
脾:1)正常,２)未及,3)肋下 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　　　□
胸廓:1)对称,２)畸形 　 　　 　　　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　　 □
脊柱四肢:1)正常,2)畸形　 　 　　 　 　 　　 　 　□
骨骼:1)正常,2)颅骨软化,3)乒乓头,4)方颅,5)肋外翻,6)鸡胸,7)漏斗胸,8)手镯　 　 　 　 □
面色:１)红润,2)黄疸,3)苍白 4)其她　 　 　 　 　 　 □
皮肤:1)洁 ２)湿疹　3)血管瘤 ４)黄疸 　　　 　　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 □　
毛发:1)正常　2)稀黑 3)稀　4)黑多　５)多 ６)稀黄 7)枕秃　 　 　 　 　 □
口腔:1)正常 ２)未查　3)鹅口疮 4)充血 5)溃疡　6)口腔黏膜出血　 　 　 　□
生殖器:１)女性正常, 2)睾丸未降(左侧), 3)睾丸已降(左侧),　4)睾丸未降(右侧), 5)睾丸已降(右侧), 6)外生殖器畸形, 7)正常　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □
骨碱酶:1)正常, 2)异常, 3)未查 　　 　 　 　 　 　 　 　□
分髋试验:1)阳性, 2)阴性 　 　 　 　 　 　 　　 　　　 　　 　　 　 　 　□
上肢肌张力:1)正常, 2)高, 3)低 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　　 　 　 　 　 □
下肢肌张力:1)正常, 2)高,　3)低 　 　　 　 　 　 　　 　□
乙肝表面抗原:1)阴性(－),2)阳性(＋), 3)未查, 4)其她 　 　　 　 　□
甲肝抗体:1)阳性(+)　２)阴性(－) 　 　 　 　　 　　 　□
淋巴结:１)未及　2)肿大 3)正常 　 　 　 　　 　　 　 　 　 □
听力左:1)未检,2)通过, 3)未通过 □;　听力右:1)未检,2)通过,3)未通过　 □
视力左:1)未检,2)通过, 3)未通过 □;　视力右:1)未检,２)通过,３)未通过 　□
其她:DDST:１)正常,2)异常, 3)可疑,4)不能测查 　　 　 　 　 　　 　　 　 　 □
　 　　　Ｈb:　　 g/L 　 ＲBC:　　 　 10１２/Ｌ WBC:　　 　 109/L
发育初筛:1)正常　２)可疑 ３)迟缓 ,４)其它 　 　　 　 　 　　 　□
智力指导:　 　 　 　　 　 　　 活动指导: 　 　　　　 　 　 　其她疾病:　 　
微量元素:１)正常,２)偏高,3)偏低,4)未查
锌:□　 铁:□钙:□ 　锡:□ 　铅:□ 　碘:□ 　镁:□ 铜:□ 　铬:□
既往史:□病理性黄疸 □缺血缺氧性脑病　 □病毒性脑炎　 □支气管肺炎 □其它
神经:□吮吸反射 □拥抱反射 □握持反射 □跟键反射　□Keｒniｇ征 □Brｕdzｉｎｓkｉ征
　　　 □腹壁反射 □提睾反射 　其它　 　　 　
评价结果:身高评价: 　　 体重评价: 　 　 　 Ｗ/H: 头评价: 　 　
体检结果:１)佝偻病(无),２)佝偻病(有),3)佝偻病(重度)　 　 　 　 　　 　　 　 　　 □
1)贫血(无),2)贫血(中度),3) 贫血(轻度),4)贫血(重度)5)贫血(极重度) □
1)营养正常,2)营养不足(轻度) ,３)营养不足(中度),4)营养不足(重度),5)营养过剩(轻度),6)营养过剩(中度),7)营养过剩(重度),8)以往营养不良现在营养正常 　 　 　　 　 　 □　
检查诊治情况: 　 　
指导事项 　　 　 　 检查者:　 　　 　 下次检查日期: *
健康检查时间:□初生儿 □42天 □3月 □6月 □9月 □１２月　□１8月 □24月　□3０月 □36月