份教学查房股骨颈骨折.pptx

被绿色吹过夏天 股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 被绿色吹过夏天教教 学学 查查 房房顾亚娟顾亚娟2014-06-292014-06-29嫩芽成长u概念概念u病因病因u临床表现临床表现u检查检查u并发症并发症u分类分类u治疗治疗被绿色吹过夏天盛夏 盛夏梧桐树依旧很绿很绿盛夏梧桐树依旧很绿很绿空气中有着夏天空气中有着夏天最独特的香味最独特的香味 沉醉在这绿色的阳光里沉醉在这绿色的阳光里 不愿清醒过来不愿清醒过来 感谢这绿色感谢这绿色 温暖了那些平凡的青春年华温暖了那些平凡的青春年华 股骨颈骨折的概念：股骨颈骨折的概念：是指股骨头下端至股骨是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折，颈基底部之间的骨折，常发生于老年人，随着常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严人口老龄化，已成为严重的社会问题。其临床重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个和股骨头缺血坏死两个主要难题。主要难题。病因：病因：造成老年人发生骨折有两个基本因素，造成老年人发生骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大（体重加之髋部受到应力较大（体重2 26 6倍）倍），局部应力复杂多变，因此不需要多，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。因过度过久负重劳动或致伤。因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折为疲劳骨折。被绿色吹过夏天临床表现：临床表现：1.1.症状症状老年人跌倒后诉髋部老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨路，应想到股骨颈骨折的可能。折的可能。2.2.体征体征（1 1）畸形患肢多）畸形患肢多有轻度屈髋屈膝及外有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。旋畸形。（2 2）疼痛髋部除有）疼痛髋部除有自发疼痛外，移动患肢自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方在腹股沟韧带中点下方常有压痛。常有压痛。（3 3）肿胀股骨颈骨折多系囊）肿胀股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。外观上局部不易看到肿胀。（4 4）功能障碍移位骨折病人）功能障碍移位骨折病人在伤后不能坐起或站立，但也有在伤后不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断使无移位稳定骨不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。折变成移位的不稳定骨折。在移位骨折，远端受肌群牵在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变引而向上移位，因而患肢变短。短。（5 5）患侧大粗隆升高表）患侧大粗隆升高表现在：现在：大粗隆在髂大粗隆在髂-坐骨坐骨结节联线之上；结节联线之上；大粗隆与大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧短于健侧。检查：检查：X X线检查作为骨折的分类和治疗线检查作为骨折的分类和治疗上的参考。有些无移位的骨折在上的参考。有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的伤后立即拍摄的X X线片上可以看线片上可以看不见骨折线，可行不见骨折线，可行CTCT、磁共振检、磁共振检查，或者等查，或者等2 23 3周后，因骨折处周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽折的，虽X X线片上暂时未见骨折线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，线，仍应按嵌插骨折处理，2 23 3周后再拍片复查。另一种易漏诊周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤，常发生于青的情况是多发损伤，常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检对于这种病人一定要注意髋部检查。查。并发症并发症：1 1.股骨颈骨折不愈合股骨颈骨折不愈合股骨颈骨折发生不愈合比较常股骨颈骨折发生不愈合比较常见，文献报道其不愈合率为见，文献报道其不愈合率为7%7%15%15%，在四肢骨折中发生率最高。，在四肢骨折中发生率最高。2.2.股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死是股骨颈骨折股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见的并发症，近年来随着治疗的常见的并发症，近年来随着治疗的进展，骨折愈合率可达进展，骨折愈合率可达90%90%以上。但以上。但股骨头缺血坏死率迄今仍无明显下股骨头缺血坏死率迄今仍无明显下降。降。分类：分类：按骨折线部位分类按骨折线部位分类 ：头下骨折、：头下骨折、经颈骨折、基底骨折经颈骨折、基底骨折按按X X线分类线分类 ：内收型骨折、外展型：内收型骨折、外展型骨折骨折治疗：治疗：1 1、非手术治疗：皮牵引或防旋、非手术治疗：皮牵引或防旋鞋治疗；骨牵引逐渐整复法；功鞋治疗；骨牵引逐渐整复法；功能锻炼。能锻炼。2 2、手术治疗：除无移位的不完、手术治疗：除无移位的不完全骨折外，其他各型骨折均可手全骨折外，其他各型骨折均可手术治疗。术式有闭合复位经皮内术治疗。术式有闭合复位经皮内固定术、切开复位内固定加带血固定术、切开复位内固定加带血管蒂骨移植术、人工假体置换术、管蒂骨移植术、人工假体置换术、截骨术。截骨术。简要病史：简要病史：436436床床 王志贤，男，王志贤，男，7979岁，住院号：岁，住院号：201403883201403883，患者因右髋骨折致疼痛，患者因右髋骨折致疼痛2 2年、年、无法行走一月，拟陈旧性股骨颈骨折、股无法行走一月，拟陈旧性股骨颈骨折、股骨头坏死，于骨头坏死，于20142014年年0505月月2626日日1111时时0505分由分由轮椅推入病房。入院时神志清，精神可，轮椅推入病房。入院时神志清，精神可，测测T36.5T36.5，P75P75次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP120/80mmHg,BP120/80mmHg,患者既往体健，无家族史、患者既往体健，无家族史、无药物过敏史。入院后予二级护理，普食，无药物过敏史。入院后予二级护理，普食，患肢予右胫骨结节持续牵引并抬高，砝码患肢予右胫骨结节持续牵引并抬高，砝码重量约为重量约为7 7千克。千克。布雷登评分布雷登评分1818分，跌倒评分分，跌倒评分 3 3分，分，疼痛评分疼痛评分4 4分。于分。于20142014年年0505月月3131日日0909：3030在气管插管全麻下行右侧全在气管插管全麻下行右侧全髋关节置换术，于髋关节置换术，于11:5511:55分术毕回分术毕回房，术后予一级护理，去枕平卧位，房，术后予一级护理，去枕平卧位，禁食禁食6 6小时后普食，予心电监护、小时后普食，予心电监护、氧气持续吸入，氧流量氧气持续吸入，氧流量2L/2L/分，保分，保留导尿在位畅，有切口引流管接负留导尿在位畅，有切口引流管接负压吸引球一个，患肢予外展中立位压吸引球一个，患肢予外展中立位并抬高，布雷登评分并抬高，布雷登评分1818分，分，跌倒评分跌倒评分4 4分，疼痛评分分，疼痛评分2 2分，于分，于06-0406-04停切口引流管接负压吸引球一个，停停切口引流管接负压吸引球一个，停心电监护，心电监护，06-0706-07停吸氧、停保留导尿，停吸氧、停保留导尿，患者现神志清，生命体征平稳，患肢患者现神志清，生命体征平稳，患肢予外展中立位并抬高，伤口敷料清洁予外展中立位并抬高，伤口敷料清洁干燥，肢端血供好，搏动触及，予普干燥，肢端血供好，搏动触及，予普食，睡眠可，二便正常，心理状态和食，睡眠可，二便正常，心理状态和家庭支持是好的。布雷登评分家庭支持是好的。布雷登评分1919分，分，跌倒评分跌倒评分3 3分，疼痛评分分，疼痛评分0 0分。分。专科检查：专科检查：右髋部稍肿胀畸形，右下肢外旋、右髋部稍肿胀畸形，右下肢外旋、短缩畸形，右髋腹股沟中点处压痛，短缩畸形，右髋腹股沟中点处压痛，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋关节右下肢纵向叩击痛阳性，右髋关节被动活动时髋部疼痛加重，肢端血被动活动时髋部疼痛加重，肢端血供、感觉、活动正常，右下肢短缩供、感觉、活动正常，右下肢短缩约约3.03.0厘米，余四肢无异常，双侧巴厘米，余四肢无异常，双侧巴氏征阴性。氏征阴性。实验室检查：骨盆实验室检查：骨盆X X线示右侧股骨颈线示右侧股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死。骨折、股骨头无菌性坏死。06-01 06-01 查白细胞查白细胞12.1109/L12.1109/L，红，红细胞细胞2.961012/L2.961012/L，血红蛋白，血红蛋白100g/L100g/L，血小板，血小板 94109/L94109/L，06-04 06-04 复查白细胞复查白细胞8109/L8109/L，红细，红细胞胞1.781012/L1.781012/L，血红蛋白，血红蛋白63g/L63g/L，血小板，血小板127109/L127109/L06-06 06-06 复查白细胞，红细胞复查白细胞，红细胞2.831012/L2.831012/L，血红蛋，血红蛋,96g/L,96g/L06-08 06-08 复查红细胞复查红细胞3.451012/L3.451012/L，血红蛋血红蛋110g/L110g/L 护理诊断护理诊断术前：术前：1 1、疼痛、疼痛 与骨折有关与骨折有关2 2、恐惧、恐惧 与担心手术有关与担心手术有关术后：术后：1 1、潜在并发症、潜在并发症 出血出血2 2、潜在并发症、潜在并发症 深静脉血栓深静脉血栓3 3、疼痛、疼痛 与手术切口有关与手术切口有关4 4、潜在并发症、潜在并发症 低血容量性休克低血容量性休克5 5、有引流管失效的可能、有引流管失效的可能6 6、躯体移动障碍、躯体移动障碍 与患肢活动受限与患肢活动受限有关有关7 7、潜在并发症、潜在并发症 感染（肺部、泌尿感染（肺部、泌尿系、切口）系、切口）8 8、自理能力缺陷、自理能力缺陷 与绝对卧床有关与绝对卧床有关9 9、潜在并发症、潜在并发症 便秘便秘1010、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险 与长期与长期卧床，缺乏功能锻炼有关卧床，缺乏功能锻炼有关护理目标护理目标 ：术前：术前：1 1、患者感疼痛较前减轻、患者感疼痛较前减轻2 2、患者恐惧感较前减轻或消失、患者恐惧感较前减轻或消失术后：术后：1 1、患者住院期间未发生出血、患者住院期间未发生出血2 2、患者住院期间未发生深静脉血栓、患者住院期间未发生深静脉血栓3 3、患者三天内疼痛感减轻或消失、患者三天内疼痛感减轻或消失4 4、患者血容量得到补足、患者血容量得到补足5 5、患者置管期间引流通畅、患者置管期间引流通畅6 6、患者在协助下翻身及锻炼、患者在协助下翻身及锻炼7 7、患者住院期间未发生感染、患者住院期间未发生感染8 8、患者卧床期间生活需要得到满足、患者卧床期间生活需要得到满足9 9、患者住院期间未发生便秘、患者住院期间未发生便秘1010、患者主动进行功能锻炼、患者主动进行功能锻炼 护理措施护理措施 ：术前：术前：1 1、1 1）评估疼痛的特点，如持续的时间，部位，）评估疼痛的特点，如持续的时间，部位，性质等性质等 2 2）各种检查、操作动作宜轻柔，避免）各种检查、操作动作宜轻柔，避免加重病人疼痛加重病人疼痛 3 3）患肢置于外展中立位并与胫）患肢置于外展中立位并与胫骨结节持续牵引骨结节持续牵引 4 4）嘱病人保持情绪稳定，分）嘱病人保持情绪稳定，分散注意力散注意力2 2、1 1）向患者及家属讲解手术成功案例，增强）向患者及家属讲解手术成功案例，增强病人信息病人信息 2 2）家人陪同关心患者）家人陪同关心患者 3 3）介绍病区）介绍病区环境、床位医生、护士环境、床位医生、护士 术后：术后：1 1、1 1）了解术中情况，尤其是出）了解术中情况，尤其是出血量，遵医嘱及时补充血容量血量，遵医嘱及时补充血容量 2 2）术后）术后2424小时内患肢局部制动，小时内患肢局部制动，以免加重出血，尤其是术后以免加重出血，尤其是术后6 6小时小时内注意切口敷料渗血迹象及引流内注意切口敷料渗血迹象及引流液的颜色、量，予心电监护，定液的颜色、量，予心电监护，定时监测生命体时监测生命体2 2、1)1)全麻术后即刻行气压治疗全麻术后即刻行气压治疗 2 2指导家属指导家属进行局部按摩进行局部按摩 3 3）告知家属功能锻炼的重）告知家属功能锻炼的重要性和深静脉血栓的危险性以自觉配合功要性和深静脉血栓的危险性以自觉配合功能锻炼能锻炼3 3、1 1）评估疼痛的特点，如持续的时间，）评估疼痛的特点，如持续的时间，部位，性质等部位，性质等 2 2）予镇痛泵缓解疼痛）予镇痛泵缓解疼痛 3 3）患肢置于外展中立位并予软枕抬高患肢置于外展中立位并予软枕抬高 4 4）各）各种检查、操作动作宜轻柔，避免加重病人种检查、操作动作宜轻柔，避免加重病人疼痛疼痛 5 5）指导病人使用放松术，如看电视、）指导病人使用放松术，如看电视、与家属聊天与家属聊天4 4、1 1）遵医嘱予悬浮少白红细胞静脉滴注）遵医嘱予悬浮少白红细胞静脉滴注 2 2）予心电监护，严密监测生命体征变化）予心电监护，严密监测生命体征变化 3 3）注意观察尿量、及伤口引流量注意观察尿量、及伤口引流量 4 4）指导患者）指导患者多食补血食物，如红豆、红枣等多食补血食物，如红豆、红枣等5 5、1 1）保持各导管通畅，勿扭曲、折叠、受）保持各导管通畅，勿扭曲、折叠、受压，及时倾倒引流液压，及时倾倒引流液 2 2）观察引流液的量、）观察引流液的量、色、性质，注意有无血痂堵塞管道色、性质，注意有无血痂堵塞管道6 6、1 1）指导家属为患者翻身拍背的方法及功）指导家属为患者翻身拍背的方法及功能锻炼，在医生指导下循序渐进增加锻炼幅能锻炼，在医生指导下循序渐进增加锻炼幅度及部位度及部位 7 7、1 1）指导患者做深呼吸、有效咳嗽，）指导患者做深呼吸、有效咳嗽，嘱其多饮水，每日饮水量嘱其多饮水，每日饮水量20002000毫升毫升 3 3）各）各项操作严格遵守无菌操作原则项操作严格遵守无菌操作原则 4 4）保持伤）保持伤口敷料及床单位清洁干燥口敷料及床单位清洁干燥 5 5）遵医嘱予抗）遵医嘱予抗生素生素 6 6）会阴护理）会阴护理BidBid 8 8、1 1）床旁备呼叫器，常用物品置于易取）床旁备呼叫器，常用物品置于易取得到的地方得到的地方 2 2）提供合适的就餐体位和就）提供合适的就餐体位和就餐桌餐桌 3 3）提供便器，协助做好便后清洁卫生）提供便器，协助做好便后清洁卫生 4 4）鼓励患者逐步完成病情允许下的部）鼓励患者逐步完成病情允许下的部分自理活动分自理活动 9 9、1 1）指导患者进食粗纤维食物，多）指导患者进食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水食新鲜蔬菜、水果，多饮水 2 2）指导）指导其腹部环形按摩其腹部环形按摩 3 3）必要时遵医嘱予）必要时遵医嘱予开塞露肛塞或药物治疗开塞露肛塞或药物治疗 1010、1 1）评估患者引起骨骼、肌肉、运动系统）评估患者引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素和程度，以预测废用综合功能退化的危险因素和程度，以预测废用综合征的发生征的发生 2 2）向病人及家属反复讲解废用综合）向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼征的不良后果，使之积极锻炼 3 3）计划并实施）计划并实施功能锻炼功能锻炼 4 4）经常翻身并检查皮肤受压情况，）经常翻身并检查皮肤受压情况，以预防褥疮的发生以预防褥疮的发生 5 5）进食高蛋白、高钙、高）进食高蛋白、高钙、高维生素饮食，以促进骨折愈合维生素饮食，以促进骨折愈合 6 6）予气压治疗）予气压治疗BidBid体格检查：体格检查：1 1 2 2IMG_3049.MOIMG_3049.MOV V效果评价效果评价 ：1 1、患者住院期间未发生出血、患者住院期间未发生出血2 2、效果评价、效果评价 患者住院期间未发生深患者住院期间未发生深静脉血栓静脉血栓3 3、患者疼痛感较前减轻、患者疼痛感较前减轻4 4、患肢住院期间生命体征平稳、患肢住院期间生命体征平稳5 5、患肢置管期间引流通畅、患肢置管期间引流通畅6 6、患者能在协助下翻身及功能锻、患者能在协助下翻身及功能锻炼炼7 7、患者住院期间体温正常、无咳、患者住院期间体温正常、无咳嗽咳痰嗽咳痰8 8、患者卧床期间生活需要得到满、患者卧床期间生活需要得到满足足9 9、患者住院时未发生便秘、患者住院时未发生便秘1010、患者能主动进行功能锻炼、患者能主动进行功能锻炼谢谢谢谢