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早期肠内营养在胆道外科患者术后的临床应用
【摘要】 　　目的 研究早期肠内营养支持在胆道外科患者手术后的效果及临床意义。方法 60例手术治疗的胆道外科患者，随机分为术后早期肠内营养组和早期肠外营养组，对两组治疗效果进行回顾性分析。结果 两组患者术后体质量及血清前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白均较术前降低，EN组降低小于PN组，但两组间差异无统计学意义。EN组氮平衡总体上优于PN组，累计氮平衡为正氮平衡，PN组累计氮平衡为负氮平衡，两组间差异有统计学意义。EN对肝酶影响明显减轻，且治疗费用明显少于PN。结论 术后早期EN可以更安全、有效、经济地改善胆道外科患者的营养不良状态。术后早期EN可作为胆道外科术后患者首选的营养支持方式之一。
【关键词】 胆道外科；肠内营养；肠外营养
　　营养支持是近代外科的重大进展之一，由于胆道在机体营养吸收和代谢中的重要性，胆道疾病对机体多个脏器系统造成损害，并使相当一部分患者出现不同程度的营养不良，营养支持在胆道外科患者的治疗中占重要地位，对改善患者的疗效有显着作用，通过营养支持，可以促进患者恢复，并减少手术并发症的发生。以往应用较多的是肠外营养支持，在取得一定效果的同时也显示出PN的一些不足。肠内营养支持的应用逐渐增多，其价值日益受到重视，现就我科胆道外科手术后早期行肠内营养支持的临床体会报告如下。
1 资料和方法
　一般资料 本组60例患者，均为胆道疾病，并在我科接受手术，时间为2006年1月至2006年10月间。男27例，女33例，年龄为28～84岁，平均年龄为岁。慢性结石性胆囊炎，胆总管结石40例；慢性结石性胆囊炎、胆总管结石及肝内胆管结石7例；胆囊癌2例；胆总管结石6例；胆总管狭窄1例；胆管癌3例；先天性胆总管扩张1例。手术方式：胆囊切除术、胆总管切开取石术40例，胆囊切除术、胆总管切开取石术、肝叶切除术7例，胆总管切开取石术6例，胆肠吻合术5例，姑息性胆道引流2例。EN组患者于术中行空肠造口术8例，术中将鼻胃管放置空肠21例，鼻胃管放置5例。
　给药方式及剂量 EN组应用华瑞制药有限公司生产的肠内营养制剂瑞素，并将手术后引流出的部分胆汁、胃液经过滤后与EN营养液一并回输。PN组应用复方氨基酸注射液提供氮源，20％中长链脂肪乳提供脂肪，每天加入安达美、水乐维他、维他利匹特及氯化钾等组成全营养混合液。EN组患者用EN输注泵控制营养液的输注速度和剂量，PN组通过外周静脉或中心静脉进行营养支持。两组营养制剂均在每天上午9时开始输注，并于20 h内均匀输注完毕。营养支持期间，两组患者均在术后第2天提供所需营养总量的1/4，POD3提供总量的1/2，POD4～10提供全量营养。营养支持疗程均为8 d，EN组与PN组用等热量、等氮量，即非蛋白热量为25kcal/，氮量为/，非蛋白热量和氮量比为125kcal：1g。两组患者术后除营养支持外的其他治疗相同。
　检测指标
　营养指标 分别于手术前、POD7、POD12上午测量体质量；同日分别空腹抽血检测血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白。
　氮平衡测定 POD3～10计算每天氮平衡。每天收集24h尿、粪、引流液测定氮，按氮平衡＝入氮量－公式进行计算。
肝酶学检查 分别于POD1，POD4，POD7，POD12上午七点空腹抽外周血，检测转氨酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶。
治疗费用 记录每天EN、PN的药物费用、治疗费用及所用材料费用。
　统计学方法 计量资料均以x±s表示，采用统计软件进行统计学分析。
2 结果
　一般情况 两组患者营养支持期间未发生与EN、PN相关的并发症。5例EN支持的患者于开始时出现轻度的腹胀、腹泻，经减慢输注速度后症状缓解。所有患者术后均恢复顺利，无严重并发症发生。
　营养指标 体质量在术前两组差异无统计学意义，手术后两组患者的体质量及血清前白蛋白、白蛋白及转铁蛋白水平均较术前降低，见表1，EN组降低小于PN组，但两组间差异无统计学意义。
　氮平衡 观察期间，EN组累计氮平衡为正氮平衡mg，PN组累计氮平衡为负氮平衡mg，两组间差异有统计学意义。
　　　肝酶学 POD1，POD4时，EN，PN组间ALT，ALP；GGT差异有统计学意义，EN对肝酶影响明显轻于PN。
　治疗费用 EN支持的日均费用为元，PN支持的日均费用为元，EN组治疗费用明显少于PN，两组间差异有统计学意义。
3 讨论
　胆道外科手术后早期营养支持的重要性 营养支持的重要性早为人们所热知，无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用。胆道结石病、肿瘤本身均消耗能量，胆道手术引起肠道低灌流和缺血导致肠道通透性增加和吸收能力的降低，影响术后早期肠蠕动功能的恢复和对肠道营养物质的吸收[1]，使术后并发症增加，轻者伤口愈合不良、伤口裂开，重者则可发生术后吻合口瘘、胰瘘、胆瘘及肠瘘等。对患者营养状况的影响主要有以下方面：首先，肠道内因为胆汁缺乏或不足而出现食欲低下、厌食及腹胀等症状，影响营养素的吸收，特别是脂类物质、脂溶性维生素与钙、磷的吸收，导致必需脂肪酸缺乏及维生素K参与的凝血因子合成受到影响。其次，胆道内由于结石或肿瘤，胆道压力增高，导致肝功能受损，使其对糖、氨基酸及脂肪的代谢能力降低。肝糖原储备减少，葡萄糖耐量下降。
　PN与EN的比较 PN已广泛地应用于临床，并发挥了重要作用，许多患者用PN而康复。但随着临床经验的增多和研究的深入，其不足之处逐渐显现出来。现在已经认识到肠黏膜屏障和肠道内细菌移位的重要性，EN支持的应用大有取代PN的趋势。于是，从20 世纪70年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。当然，肠外营养也有其优点，肠功能严重障碍时，它仍然是有效而不可废去的途径。从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价在临床应用时，价廉与有效、合乎生理的观点易被人们所认同，却不易为所有医护人员轻易接受，初用时，因选用的制剂，输注的速度、浓度、温度不能为患者所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响它的推广使用，“简便”则需经过一段时间的应用，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握的一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时应用它”的原则应用肠内营养。根据我们在胆道外科手术患者的应用中体会到，EN有以下优点：①EN可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障及免疫屏障功能，防止细菌移位的发生。②EN物质经门静脉系统吸收输送至肝内，使代谢更加符合生理，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。③EN可刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，减少术后相关并发症的发生。④EN能改善患者免疫状况，尤其是应用免疫增强型的EN制剂。⑤监测相对简单，并发症少，费用低。
　术后早期EN的概念及开始时机 腹部外科手术后，胃的功能在术后1～2 d恢复正常，大肠功能于手术后3～5 d恢复正常，而小肠的蠕动、消化和吸收功能在手术后数小时即恢复正常。现代胃肠动力学研究认为将术后24 h内给予肠内营养定为“早期肠内营养”较为合理。近年来，EN的观点已被越来越广泛地接受，逐渐认识到积极地进行早期EN，有利于胃肠功能和形态的恢复。对于保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，阻止肠道菌群失调，减少内毒素的产生及增加肝胆道系统血流量有着重要的作用。有研究表明，肠道黏膜的营养30％来自血液供应，70％来自腔内营养物质，而术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，小肠的吸收功能术后早期已恢复，因此术后早期EN是合理的，也是必要的。我们在临床工作中发现，在术后24～48 h后，也即水电解质平衡、循环和呼吸稳定后，开始逐步进行EN支持较为稳妥。本组病例均在术后24 h给予EN，EN组患者均系空肠营养，术中放置空肠造口管或鼻胃管放置空肠，术后逐渐增加营养液，持续滴注，有效地减少了腹胀、腹痛及腹泻等并发症的发生。
总之，胆道外科术后早期肠内营养安全、有效、廉价，对维护机体代谢平衡，维护组织、器官的结构和功能，减少术后并发症有重要意义，特别在维护肠黏膜屏障完善性，减少或避免术后感染性并发症方面有一定的优势，可作为胆道外科术后患者首选的营养支持方式之一。当然，由于胆道外科手术后早期EN在临床上开展不多，对于如何提高其耐受性、营养底物的开发及其对代谢、免疫和器官功能影响有待更深入的研究。
【参考文献】
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