机械通气治疗连枷胸的临床分析.docx
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1、机械通气治疗连枷胸的临床分析【摘要】 目的 探讨双水平正压通气在连枷胸中的治疗作用。方法 将我院1999年1月2005年3月符合连枷胸条件的43例患者,其中14例采用无创正压通气BiPAP模式作为BiPAP组,另外29例患者采用的机械通气模式为常规的间歇正压通气岁,最大为52岁,最小为14岁。合并腹部外伤7例,骨盆骨折13例,其他部位骨折9例。 方法 病例选择 经X线或CT证实患者有相连3根或3根以上的肋骨至少有2处骨折,并形成反常呼吸。合并有肺挫伤,严重的呼吸困难,呼吸25次/min以上,经1min吸入10L/min的氧,血氧饱和度仍在以下。无无创正压通气禁忌证如血流动力学不稳定、昏迷、频繁
2、呕吐等患者(在IPPV组也被剔除),符合以上条件的既往所有病例,被选出研究,共43例。 分组 本科一直推行无创正压通气模式(CPAP)治疗肺挫伤,在CPAP模式上联用PSV成为BiPAP模式,将运用BiPAP模式通气的14例患者分为BiPAP组,将其余运用常规IPPV模式通气的患者称为IPPV组。 监测项目 统计两组患者监测24、48、72h的血气分析,入院的ISS评分,ICU住院时间、并发症、死亡率。 一般处理 患者反常呼吸的胸壁采用弹力绷带固定,其他处骨折给予相应的固定,腹部创伤的给予相应处理。 特殊处理 BiPAP组,采用硬膜外穿刺置管外接配有布比卡因、芬太尼或吗啡镇痛泵持续镇痛,以不影
3、响患者的呼吸、咳嗽为准,37日拔出硬膜外镇痛导管。拔管后仍觉不适,可口服药物镇痛。采用面罩持续正压通气,。根据氧合指数调整患者的吸气相与呼气相的压力由23cmH2O至815cmH2O,使患者得到满意的潮气量、氧合指数与氧分压。当患者,24h氧合指数维持在200以上PO275mmHg,呼吸在1425次/min,可考虑停用BiPAP,从重症监护病房转入普通病房治疗。 IPPV组,采用气管插管,间歇正压通气,PEEP值为510cmH2O,潮气量为610 ml/kg,吸气峰压(PIP)在30cmH2O以下,PEEP值由23cmH2O逐渐调整,不超出10cmH2O,使患者获得满意氧分压,氧合指数,可靠的
4、肋骨内固定。患者无明显并发症,呼吸在25次/min以下, SpO2 90%, PaO2 75mmHg。PaO2 75mmHg,考虑改用SIMV模式逐步停机,停机后病情稳定,转出ICU病房。 统计学方法 采用SPSS for Windows 统计软件进行统计学分析。数据以表示,采用t检验,率的比较采用2检验,以为差异有显着性。 2 结果 两组患者各项监测项目比较,见表1,表2。 表1 两组患者ISS评分、住ICU时间、并发症、死亡率的比较 从表1可以看出,两组患者的创伤严重度评分是一样的,无统计学意义,两组患者的ICU住院时间、并发症、死亡率有显着的统计学意义。 表2 两组患者24、48、72h
5、时PO2,PCO2,PO2/FiO2的比较 从表2可以看出,两组患者随时间的推移,氧分压在升高,氧合指数在增加,而两组患者相互比较,差异无显着性。 3 讨论 连枷胸是较常见且严重的胸部外伤,常合并肺挫伤,因反常呼吸、胸壁浮动、难治性的低氧血症,易导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS),是胸部外伤死亡的原因之一。此类患者的早期治疗主要是纠正低氧血症,固定连枷胸。早期认为患者的低氧血症,呼吸衰竭是连枷胸、连枷胸患者的胸壁软化、反常呼吸、纵隔摆动对循环系统造成不良影响所致,经过学者研究,证实呼吸功能障碍更主要是肺挫伤所致1。连枷胸和肺挫伤是两个相互影响、相互作用的因素,共同加重呼吸、循环功能障碍。 对于
6、患者浮动胸壁的固定,填塞加压包扎因限制胸廓运动,造成畸形而只能作为临时治疗措施,对于手术外固定,有学者极力主张,认为可缩短病程。国外学者做过临床对比试验2得出结论,对于不合并肺挫伤的连枷胸,手术固定的确可缩短病程,这类患者的手术指征,临床已取得一致,对于合并有肺挫伤的连枷胸患者,是否手术,两组病程长短对比,无统计学显着差异。况且,对此类患者进行手术,必然造成患者的病理生理学变化,形成第二次打击,其带来的危害,处理不当,有可能更甚第一次3。正压机械通气能对胸壁进行理想的内固定,有效地控制反常呼吸,保证足够通气量,使萎缩的肺泡再度扩张,增加氧合通气,可改善患者的低氧血症、呼吸窘迫。已作为临床首选治
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