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急性和亚急性肠系膜上静脉门静脉血栓的介入治疗
【摘要】 目的 评价介入技术治疗急性和亚急性肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)门静脉(portal vein，PV)血栓形成的疗效。方法 对21例急性和亚急性SMVPV血栓形成患者进行介入治疗。选择经颈静脉途径经肝穿刺门静脉［即通过经颈静脉肝内门脉系统分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt approach,TIPS途径)］介入治疗(12例)和经导管肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)溶栓治疗(9例)。结果 治疗成功19例，无严重并发症。11例经TIPS途径治疗的患者于治疗结束时造影显示大部分血栓被清除，门静脉系统有血流通过，临床症状缓解。1例虽然SMVPV恢复血流，但12 d后死于腹腔脓肿、MODS。经导管SMA内溶栓治疗9例，术后症状逐渐改善8例，无效1例。结论 经TIPS途径介入技术和经导管SMA溶栓是治疗急性和亚急性SMVPV血栓形成的有效方法。
【关键词】 门静脉血栓； 肠系膜上静脉血栓； 溶栓治疗； 介入治疗
　　Interventional radiological technique for acute and subacute superior mesenteric veinportal vein thrombosis
【Abstract】 Objective To assess the efficacy of interventional radiological therapy in the management of acute and subacute superior mesenteric vein (SMV)portal vein (PV) thrombosis. Methods Twentyone patients with acute or subacute SMVPV thrombosis were treated by interventional radiological therapy. Of all, 12 patients were treated through transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) pathway and 9 by transcatheter intrasuperior mesenteric artery (intraSMA) thrombolysis. Results Nineteen out of 21 patients obtained satisfactory outcome after interventional radiological therapy, with no occurrence of complication. For patients treated by TIPS, the majority of the thrombus in PV and SMV was cleared away, resulting in flow restoration in the mesenteric vein in 11 patients after the procedure with clinical improvement. One patient died of intraabdominal sepsis and multiple organ failure although SMVPV flow was restored. Clinical improvement was seen in 8 out of 9 patients undergone transcatheter intraSMA thrombolysis. Conclusions Interventional radiological therapy through TIPS pathway and transcatheter intraSMA thrombolysis are effective in managing acute and subacute SMVPV thrombosis.
【Key words】 Portal venous thrombosis; Mesenteric venous thrombosis; Thrombolysis; Interventional therapy
急性和亚急性肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)门静脉(portal vein，PV)血栓形成是较少见疾病，其临床表现缺乏特征性，如不及时作出明确诊断，10%～15%的患者因侧支血管建立不良而发生肠梗死，病死率较高［1］。近年，介入微创技术开始应用于治疗PV和SMV血栓形成， 获得优良效果［2-3］。本文总结了用介入导管技术治疗21例急性和亚急性SMVPV血栓的初步经验。
　　1 资料和方法
　　一般资料
1998年4月至2006年8月我院收治的21例急性和亚急性SMVPV血栓形成患者，其中男13例，女8例；中位年龄46岁(28～68岁)。21例均有不同程度腹痛、腹胀、厌食症状，伴腹泻15例、呕吐6例、腹水8例，腹部均无明显腹肌紧张和反跳痛，心率、血压、体温属正常范围。18例有明确诱因，其中5例1年内行脾切除术，5例近期有胰腺炎病史，6例存在肝硬化门静脉高压症，1例继发于十二指肠创伤修补术后24 h，1例1个月内有阑尾炎手术史。从症状发作至就诊2 d至4周不等，其中1周以内(急性)6例。
PLT高于正常值7例［(500～980)×109/L］，WBC增高8例［(12～20)×109/L］，RBC、Hb正常。肝功能异常10例(AST40 U/L，ALT40 U/L，TB21 μmol/L， μmol/L)，肾功能、血清电解质正常。
Doppler超声波(US)和增强CT确诊17例，增强CT确诊4例。确诊后给予禁食、胃肠减压、抗生素、经外周静脉途径抗凝、溶栓等治疗疗效不显着。4例确诊时因存在静脉溶栓的禁忌证而未进行溶栓治疗，剖腹探察术后24 h 1例，近期有溃疡病出血1例，术后1周内2例。
　　介入治疗方法
根据PV系统血栓形成范围、症状出现时间、有无侧支循环以及患者接受程度，我们选择的介入治疗方法有经颈静脉途径经肝穿刺门静脉［即通过经颈静脉肝内门脉系统分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt approach,TIPS途径)］介入治疗和经导管肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)溶栓。
　　TIPS途径：12例为急性和亚急性PV系统广泛性血栓，从出现症状至就诊在2周以内(6例1周之内就诊)，影像学检查未见明确侧支形成。穿刺PV分支的方法同TIPS［2］。用Seldinger法穿刺右颈内静脉，将专用导管鞘经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，然后送入套管式穿刺针，在X线透视下从肝静脉向PV分支穿刺，穿中PV分支后插入导管至SMVPV做造影。溶栓前，对无抗凝禁忌证者静脉给予肝素钠30～50 mg，然后用8F薄壁大腔导管抽吸血栓，同时用猪尾形导管捣碎血栓，间断将多侧孔溶栓导管插入SMVPV做局部溶栓，术中用尿激酶(UK)50万～150万U(平均80万U)。清除PV系统内大部分栓子后，保留4F多侧孔导管至SMV内持续溶栓3～13 d(平均5 d)，经导管给予UK 50万～75万U/d、肝素钠30～50 mg/d。撤除留置导管后继续用肝素2周，然后改用持续口服抗凝剂。出院后间隔1～3个月复查腹部超声、血常规和凝血指标。
　　经导管SMA内溶栓：9例，其中6例拒绝行TIPS途径治疗，3例就诊时CT提示门静脉海绵样变。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉、导入4F动脉鞘，然后送入4F眼镜蛇型导管做腹腔动脉、SMA造影和间接门静脉造影。完成造影后，用微型打孔器在眼镜蛇导管前段凿3～6个侧孔，经导管从SMA给予冲击量UK 20万U，然后将导管留置在SMA内进行持续溶栓，使用UK 75万～100万U/d；留置导管时间3～7 d。期间给予抗凝治疗，使活化部分凝血活酶时间维持在正常值的2倍左右。术后辅助治疗及复查同上。
　　2 结果
经TIPS途径治疗12例患者，成功11例，穿刺门静脉失败1例，无严重并发症，操作时间90～180 min。穿刺PV成功后做直接PV系统造影显示血栓广泛累及PV、SMV和脾静脉者4例，造影剂在血管内滞留，无侧支循环形成，血栓主要累及PV和SMV者7例。11例治疗结束时复查造影显示大部分血栓被清除，PV系统有血流通过。患者腹痛、腹胀和腹泻症状在逐渐缓解。1例继发于十二指肠修补术后，虽然治疗后SMVPV恢复血流、临床症状曾一度改善，但于12 d后死于腹腔脓肿、MODS。10例住院时间3周至2个月。随访至今均健在，复查US和增强CT无血栓复发相关征象(图1)。
经导管SMA内溶栓9例，治疗后临床症状明显改善8例，表现为腹痛、腹胀逐渐减轻，腹泻次数减少，但复查造影显示SMVPV主干仍然不显影，仅见侧支血管显影增多(图2)，此7例经持续抗凝治疗后出院。随访至今仍然健在。1例留置导管溶栓3 d后症状改善不明显，且出现股动脉留置导管鞘旁渗血，随后撤出导管，2 d后剖腹探察见回肠节段性坏死，切除病变肠管后给予抗凝治疗。
5例脾切除术后患者，3例应用TIPS途径治疗，2例应用经导管SMA内溶栓，治疗后SMVPV血流以及临床症状均得以改善。5例近期有胰腺炎病史患者，4例经TIPS途径治疗后SMVPV血流恢复，1例经导管SMA内溶栓后无效，并出现回肠节段性坏死。6例肝硬化门静脉高压症患者，2例应用TIPS途径治疗，其中1例穿刺门静脉失败，其余4例应用经导管SMA内溶栓，治疗成功患者临床症状均得到不同程度改善。1例继发于十二指肠创伤修补术患者，经TIPS途径治疗后虽SMVPV血流得到恢复，但于12 d后死于腹腔脓肿、MODS。其余4例患者经介入治疗后也取得较好的临床效果。
　　3 讨论
导致SMVPV血栓形成的原因较多，可分遗传性因素(如血浆蛋白C、S，抗凝血酶Ⅲ缺乏，Leiden因子Ⅴ变异等)和获得性因素；后者又分局部因素(如阑尾炎、胰腺炎、门脉高压、腹部手术后、肿瘤等)和全身性疾病(如骨髓异常增生、红细胞增多症、服用雌激素避孕剂、抗磷脂综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、肝硬化等)［1,4］。本组21例中，7例与腹部手术有关，其中5例发生于脾切除术后。国外学者也报道过类似病例［4-5］，发病机制与原有脾功能消失、PLT浓度骤然增高有关。脾切除术后门脉压力下降，局部涡流及脾静脉残段血栓形成等也可诱发本病。5例发病与胰腺炎关系密切者，可能与胰液渗出侵蚀脾静脉有关［6］。
SMVPV血栓形成临床表现主要有急性或慢性腹痛、腹胀、腹泻等，以门静脉血栓形成为主者可有肝功能异常，但缺乏特征性。如果SMV阻塞可出现持续腹绞痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，但体检所见腹部阳性体征少，且对症处理效果不佳，常易被误诊为溃疡病、肠炎、胰腺炎等［5］。SMVPV血栓形成的早期诊断困难，当患者出现不易用常见消化系疾病解释的症状，且存在血栓形成的高危因素时，应考虑本病。及早做US和腹部CT检查有助于明确诊断。
SMVPV血栓形成的传统治疗方法包括内科治疗和外科治疗。内科治疗包括禁食、抗凝、溶栓、抗生素及支持治疗等。通过抑制血栓发展、促进侧支形成，进而达到改善静脉回流、减轻肠管淤血的目的，使患者症状得以减轻，但并不能达到开通阻塞血管的目的［5］。外科治疗的适应证为合并有肠坏死、穿孔、肠梗阻及腹膜炎，尤其对于广泛血栓合并肠坏死者，切除肠管和抗凝是标准治疗方法，但术后并发症和病死率均较高。目前普遍认为对于无明确肠管坏死证据的患者，不宜首选手术治疗［3,5,7］。
经TIPS途径可直接将溶栓剂注入SMVPV的血栓内，增加溶栓效率、减少剂量，明显降低出血并发症，同时可应用机械性方法清除血栓(如捣碎、抽吸、球囊扩张、支架置入等)，在短时间内开通阻塞、恢复血流［2,6,8-9］。但是，在SMVPV广泛血栓形成时，介入技术难以完全清除附壁血栓和微小分支栓塞，加之血流缓慢，血栓极易复发，故术后保留导管持续治疗十分重要。根据本组12例，我们认为此技术的适应证为急性、血栓范围广泛的重症患者。慢性期患者血栓机化不易清除，且置管溶栓无效；亚急性期患者PV系统内有部分新鲜血栓可开通，但治疗效果不如急性期患者。有腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻或肠坏死为本方法禁忌证。经皮肝穿刺门静脉插管方法溶栓治疗SMVPV血栓机制同经TIPS途径，在国外应用已有十余年历史，其缺点是对存在腹水、凝血机能低下者，术后发生出血的风险较高［4,7］。
当内科保守治疗无效，不适宜经TIPS途径治疗或经TIPS途径治疗失败时，患者有相关症状但病程较长(2周)或影像学检查提示有部分侧支形成无外科治疗指征时，经导管做SMA内持续溶栓仍然是一可选择方法。经导管向SMA注入溶栓剂方法较简单、易行，理论上对治疗肠系膜小静脉血栓更理想，但需留置导管时间较长，多不能直接开通主干阻塞，原因与溶栓剂在循环途中被稀释、降解或经侧支回流有关［2,8］。评价SMA内溶栓的疗效不完全在于开通主干阻塞，治疗开始后临床症状改善、侧支血管增多是有效的重要指征。
介入微创治疗，视患者具体情况选择。介入治疗的适应证为发现较早、有明显症状、无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据者，其中经TIPS途径适宜于治疗病程短、累及范围广泛、较新鲜的血栓；经导管SMA内溶栓可用于治疗某些亚急性病例,促进侧支建立、缓解症状。对临床表现轻微，侧支建立良好，或无症状的PV系统血栓，宜首选全身抗凝治疗。
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