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探讨儿童不同年龄股骨干骨折的手术治疗效果

　　摘要：［目的］探讨儿童不同年龄股骨干骨折的三种内固定手术治疗效果。［方法］对47例儿童股骨干骨折的手术治疗方法及结果进行回顾性总结。［结果］髓内针固定4例、钢板螺钉固定29例、多枚螺钉固定14例。所有骨折手术后4～8周临床愈合，6～10个月(平均8个月)骨性愈合后取出内固定物。其中1例过早负重，钢板弯曲变形，再次手术10个月后骨性愈合。随访时间1～10a(平均5a)。［结论］髓内针固定操作简单，适用于年龄偏大儿童股骨上段，钢板固定适用于中段或下段骨折，多枚螺钉固定适用于长斜形或螺旋形股骨干骨折。
　　关键词：骨折固定术；股骨；儿童
　　Abstract：［Objective］To discuss the treating effects of femoral shaft fractures of children in various ages. ［Method］The operative methods and results from 47 cases of femur shaft fractures of children were studied retrospectively. ［Result］Intramedullary pin fixations were performed in 4 cases, plate and screw fixations were performed in 29 cases, multiscrew fixations were performed in 14 cases. Clinical healings were achieved in four to eight weeks after operations in all cases. Internal fixation devices were taken out in six to ten months (averaged, 8 months) after bone union. Loading exercises was started much so early in 1 case that the plate was bent, and bone union was acquired in 10 months after reoperation. Followup time ranged from 1 to 10 years (averaged, 5 years) in all cases.［Conclusion］Intramedullary pin fixation is simple to be handled, and is indicated for superior femoral segment of elder children; plate fixation is indicated for frames of middle piece or inferior segment; multiscrew is indicated for fractures of femoral shaft with spiral shape or long oblique shape.
　　Key words Fracture fixation; Femoral; Children
　　股骨干骨折在儿童骨折中较常见，以往多采用牵引、小夹板外固定等保守治疗，近年来随着创伤外科的发展及骨折治疗观念的更新，手术治疗已成为一种重要的治疗手段。从1993年以来，作者共收治儿童股骨干骨折47例，分别采用髓内针、钢板螺钉及多枚螺钉3种内固定方法进行治疗均取得满意效果。本文从儿童不同年龄阶段股骨干骨折手术治疗的意义及内固定物的选择方面展开讨论。
　　1 临床资料
　　1．1 一般资料
　　本组男37例，女10例，年龄10～16岁，平均14岁。新鲜骨折32例，陈旧骨折15例，中上段骨折6例，中段骨折28例，中下段骨折13例，闭合性骨折43例，开放性骨折4例、5例为粉碎性骨折，14例为长斜或螺旋形骨折。重要合并伤：骨盆骨折2例，胫骨骨折3例，同侧大腿小腿皮肤挫裂伤1例，同侧尺桡双骨折3例，致伤原因：车祸12例，骑自行车跌伤26例，高处坠落9例。
　　不同年龄阶段内固定方法及术后处理
　　髓内针固定
　　共4例，年龄在14～16岁，梅花针固定3例，“V”形针固定1例，术前测量股骨长度及髓腔直径，选择合适的髓内针，行切开复位逆行髓内针固定。术后穿“T”字鞋防止患肢外旋4～6周，并行膝关节伸屈功能练习。
　　1． 钢板螺钉内固定
　　共29例，年龄10～16岁，中上段骨折2例，中段骨折22例，中下段骨折5例，粉碎性骨折5例，加压钢板固定10例，重建钢板固定19例，行骨膜下钢板固定。15例陈旧性骨折，4例取髂骨植骨，3例采用异种骨植骨。术后开始患肢膝关节屈伸功能锻炼。
　　1． 多枚螺钉内固定(包括可吸收钉2例)共14例，年龄阶段10～16岁，中上段2例，中段8例，中下段4例，均为长斜形或螺旋形骨折。术中尽量不剥去骨膜，骨折处清理血块复位后分别用3～4枚长短合适普通螺钉固定，其中2例采用多枚可吸收螺钉内固定术，术后均用石膏外固定患肢4～6周。解除石膏行患肢膝关节功能屈伸锻炼。2 结果
　　47例均获随访，随访时间1～10a(平均5a)所有骨折手术后4～8周临床愈合。除1例术后1个月过早负重，致钢板弯曲，取出钢板并行髂骨植骨重新钢板内固定术，其它病例内固定物于术后6～10个月取出(平均8个月）所有随访病例测量双侧股骨长度、过度生长在2cm以内7例，2～3cm 2例，仅1例因股骨粉碎性骨折并骨缺损短缩2cm，4例遗留膝关节不同程度屈曲受限(图1、2)。
　　3 讨论

　　儿童股骨干骨折不同年龄阶段手术治疗的可行性与必要性
　　儿童闭合性股骨干骨折传统治疗以保守为主，按年龄不同可采用手法复位，小夹板固定，4岁以下悬吊牵引，4岁以上骨牵引，如治疗得当一般能获得功能复位的效果。近年来随着创伤外科和骨科的发展，骨折治疗观念的更新，即使单纯闭合性骨折，有入主张行积极的开放复位内固定术。且有人通过比较两种治疗方法认为：开放手术比保守治疗在复位质量、住院时间、患儿痛苦、医疗费用、晚期的并发症、治疗效果等方面存在明显优势。以前顾虑的手术造成儿童骨骼破坏，患肢过度生长是微不足道的，因为随着年龄的增长能自行矫正。并且很少有术后感染，内固定物断裂，骨不连等严重并发症及骨骼发育阻滞，关节僵硬等后遗症的报道。作者对不同年龄的选择原则是：10岁以下采用保守治疗，10岁以上根据骨折不同类型，采用不同的内固定方法，理由是10岁以下悬吊或骨牵引、手法复位、小夹板固定都能达到功能复位，骨骼生长相对比较快，家长习惯保守治疗。10岁以上复位难度大，愈合时间及患儿痛苦长，后遗症多，家长容易接受。作者通过手术治疗47例儿童10岁以上股骨干骨折，近期效果优良，与手术有关的并发症有1例术后过早负重，引起钢板弯曲，骨折变形，经重新更换钢板植骨，术后10个月骨性愈合。因此，即使是单纯闭合性骨折，年龄偏大的，选择手术治疗就更有优越性。而对于多发伤，特别是多发性骨折，开放性骨折，伴有颅脑、胸腹脏器伤或伴有血管、神经损伤处理后，如果全身情况允许，是手术治疗的绝对指征［1］。手术固定患肢、对其他部位损伤的治疗护理，血管神经损伤的修复提供极大的方便。并能减轻患儿痛苦，减少术后感染，能早期有效行局部和全身功能锻炼，为患儿早日康复创造条件。故对于如此复杂的儿童股骨干骨折，手术治疗是必要的。
　　3．2 髓内针
　　逆行髓内针固定需贯通股骨髓腔，自大粗隆上穿出。从理论上讲，髓内针固定术会损伤股骨颈的峡部骺板，导致儿童生长期股骨近端结构异常。有作者报道了应用髓内针治疗儿童股骨干骨折的远期观察结果，认为髓内针对股骨近端及股骨干的生长发育无明显影响。作者治疗4例儿童(年龄在14～16岁)股骨干骨折，近期效果优良，但年龄小的选择时仍需慎重。至于目前倾向的交锁髓内针，作者尚未有应用于小儿股骨干骨折。
　　钢板螺钉
　　卢卫忠［2］等报道了采用钢板螺钉固定治疗儿童股骨干骨折56例，认为该方法有骨折解剖复位，固定确切，并发症少等优点。作者用该方法治疗29例，虽然有1例过早负重出现钢板弯曲骨折变形，其余均恢复效果好，无并发症。是目前儿童股骨干骨折手术内固定最佳方法。
　　多枚螺钉
　　多枚螺钉内固定股骨干骨折报道极少，易志坚报道儿童股骨干骨折采用螺钉固定13例［3］，无1例出现早期及晚期并发症，且手术损伤小，骨折愈合快。多枚螺钉固定适用于长斜形或螺旋形骨折，术后加长腿石膏固定4～8周。近年来随着高科技发展，临床应用可吸收螺钉代替了钢制螺钉，安全可靠，生物相容性良好，对组织无刺激，无毒副作用，无抗原性和致癌性，完全降解吸收，并参加体内新陈代谢排出体外，并有微小活动，其弹性膜量与松质骨的近似。允许骨折断端局部产生微小活动，利于骨折愈合，减少骨质疏松危险，随着固定物的降解，应力逐渐转移到愈合的骨折面上，利于骨密度的增加，减少骨质疏松的危险，但因免除了患者二次手术取出内固定的痛苦和经济负担，且不干扰影像学检查。能更加确切地了解骨折愈合情况。可吸收螺钉价格虽然昂贵，免除二次手术费用及痛苦，受到广大医患家长的欢迎。但抗剪、拉应力不如钢制螺钉。
　　参考文献：
　　［1］卢卫忠，周齐，贺小兵，等.单纯闭合性小儿股骨干骨折两种治疗方法的效果比较［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(6)：601-602.
　　［2］卢卫忠，吴梅英，等.钢板固定治疗小儿股骨干骨折［J］.第三军医大学学报，1999，21(8):611-612.
　　［3］易志坚，鲁胜武，等.儿童股骨干骨折手术治疗的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(4)：347-349.