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朱氏针刀松解术治疗神经根型颈椎病的临床研究
【摘要】 目的 观察朱氏针刀松解术治疗颈椎病的临床效果，探讨颈椎病最佳治疗方法。方法 120例神经根型颈椎病患者随机分为针刀组和牵引组各60例，针刀组采用朱氏针刀松解术，于颈、肩、背部阳性反应点行铲切剥离；牵引组行颈椎颌枕牵引，2组均治疗3个疗程，观察2组疗效、治疗前后疼痛积分、疼痛改善程度与疗程的关系、年龄与疗效的关系及复发情况。结果 针刀组总有效率%，牵引组总有效率%，2组比较差异有统计学意义；针刀组改善疼痛作用、止痛作用明显优于牵引组；2组患者均显示年龄越轻，则效果越好；相反年龄越大，效果越差；复发率牵引组明显高于针刀组。结果 针刀松解术治疗颈椎病临床疗效确切，且有良好的镇痛作用，复发率低。
【关键词】 脊柱骨赘病;颈椎;小刀针
　　Observation of Zhu‘s knife needle lysis on the treatment of cervicalspondylotic radiculopath
　　【Abstract】Objective To observe the effect of Zhu‘s knife needle lysis on the treatment of cervicalspondylotic radiculopath. Methods 120 patients with cervicalspondylotic radiculopath were divided into knife needle group and traction group. Patients in traction group were treated by geny-pillow traction. Patients in knife needle group were treated by Zhu‘s knife needle lysis including decoherence of positive reaction from neck, shoulder and back. The course was 10 days in both groups. Effect, integration of soreness and relationship between improvement of soreness and therapeutic course were observed in both groups. Results The total effective rate in knife needle group (95%) was higher than that in traction group (%, ).Improvement of soreness and analgesic effect in knife needle group were superior to those in traction group (). Recurrence rate in traction group was obvious higher than that in knife needle group (). Conclusion Knife needle lysis has definite clinical effect, good analgesic effect and low recurrence rate on cervicalspondylotic radiculopath.
【Key words】Vertebra osteophytosis; Ceruical uertebra; Knife needle
　　颈椎病是临床常见病、多发病。近年来随着人们生活方式的改变和工作节奏的加快，其发病率呈逐年上升及发病低龄化趋势，而神经根型颈椎病又是各型颈椎病中发病率最高的类型。在传统的保守治疗中，颈椎牵引是治疗神经根型颈椎病最常用的治疗方法。自从朱氏小针刀广泛应用于临床后，我们发现其治疗颈椎病有疗程短、见效快、疗效确切的特点。1997-10—2004-05，笔者应用针刀松解术治疗神经根型颈椎病60例，并与颈椎牵引治疗60例对照观察，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料
　　120例神经根型颈椎病患者均为我院骨科门诊及部分住院病例。按就诊次序随机分为针刀组和牵引组各60例。针刀组门诊27例，住院33例；男28例，女32例；年龄最小28岁，最大75岁，＜35岁6例，35～39岁12例，40～47岁14例，48～55岁12例，56～64岁10例，＞65岁6例；病程最短1个月，最长15年；病情等级：轻度13例，中度31例，重度16例。牵引组门诊32例，住院28例；男30例，女30例；年龄最小25岁，最大73岁，＜35岁8例，35～39岁13例，40～47岁17例，48～55岁9例，56～64岁9例，＞65岁4例；病程最短个月，最长17年；病情分级：轻度15例，中度35例，重度10例。2组年龄、性别、病程、病情等差异无统计学意义，具有可比性。
　　病例选择标准
　　诊断标准
　　根据第二届颈椎病专题座谈会诊断标准［1］：①颈痛伴上肢放射痛；②受压神经根皮肤节段分布区域感觉减退，腱反射异常，肌力减退；③臂丛牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性；④颈椎X线片可见椎体增生，钩椎关节增生，椎间隙或椎间孔变小；⑤CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。
　　病例纳入标准
　　①符合上述诊断标准；②坚持完成针刀和牵引疗程治疗者；③按医生要求完成各项调查表者。
　　排除标准
　　①明显颈椎管狭窄者；②有手术适应证者；③不能坚持完成治疗者。
　　治疗方法
　　针刀组
　　颈椎横突阳性反应点为主要治疗点。①体位：患者取侧卧位，头部自然垂于床面，充分暴露术区。②定点：结合临床及X线表现，在颈椎横突尖部选择最明显压痛点、硬结、肿胀处，龙胆紫做标记。③操作：常规术区无菌操作，一手以拇指尖置于横突尖部，另一手持朱氏Ⅰ型4号针刀沿指甲表面并垂直于皮肤快速进针，刀口线纵行。到达尖端后紧贴骨面于其前后缘铲切3～4次。当手下有松动感，患者出现酸胀或有上肢放散感时即可，出针后按压针孔止血1 min，无菌覆盖。
　　小关节、项韧带及肩背部阳性反应点为辅助治疗点。①体位：俯卧位，上胸部垫软枕，颈部前屈。②定点：于项韧带及其旁开、 cm处、肩胛骨内上角等部位触摸压痛、硬结或条索，龙胆紫做标记。③操作：针刀垂直于皮肤，快速进针，刀口线纵行，到达病变层次时做纵行、横行切割摆动，至手下有松动感出针，针孔处理同上。
以上操作根据病情及患者耐受程度，每次选3～6个点。针刀在横突尖的操作要始终紧贴局部骨面，以防伤及椎动脉；在颈后方操作时针尖要垂直于局部皮肤，或稍稍向足端倾斜，以防进入椎管。5日1次，2次为1个疗程，疗程间隔7～10日，3个疗程后统计结果。
　　牵引组
　　坐位或卧位颌枕牵引30 min，牵引质量以患者能耐受为度，平均牵引质量 kg。颈椎牵引时要不断询问患者感受，随时调整牵引质量，以防发生意外。每日1次，10次1个疗程，疗程间隔3日，3个疗程后统计结果。
　　观察指标
　　疼痛积分
　　采用国际公认的描述与测量疼痛的简化McGill疼痛量表：①疼痛分级指数评定法；②疼痛视觉模拟评定级评分法；③现有疼痛强度评分法。
　　病情分级
　　轻度：疼痛较轻，基本不影响日常生活和工作，PRI总分1～6分；中度：疼痛较重，明显影响工作和生活，PRI总分7～12分；重度：疼痛剧烈，PRI总分＞12分，不能完成日常生活。
　　疗效标准
　　根据国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［2］制定。治愈：原有症状消失，肌力正常，颈肩上肢功能恢复正常，恢复正常生活和工作，随访6个月未复发；显效：原有各症状明显减轻，头颈上肢功能明显改善，随访6个月症状未加重；有效：原有各种症状减轻，肢体功能有所改善，但均不显着；无效：各症状无改善。
　　统计学方法
　　计量资料用均数±标准差(±s)表示，用t检验，率比较用χ2检验，等级资料用Ridit检验。
　　2 结 果
　　2组临床疗效比较
　　见表1。表1 2组临床疗效比较
由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义，针刀组疗效优于牵引组。
　　2组治疗前后疼痛积分差值比较
　　见表2。表2 2组治疗前后疼痛积分差值比较
由表2可见，针刀组改善疼痛作用明显优于牵引组。
　　疼痛改善程度与疗程的关系比较
　　见表3。表3 疼痛改善与疗程的关系比较
表3可见，在3个疗程中，针刀组止痛作用均优于牵引组，表现在见效快，止痛作用强。
　　疗效与年龄的关系 见表4。表4 年龄与疗效的关系
　　表4结果经Ridit检验，疗程中2组患者均显示年龄越轻，则效果越好；相反年龄越大，效果越差。
　　2复发情况比较
　　治愈病例中又出现不同程度的疼痛和功能障碍，或未治愈病例原有疼痛提升1个等级以上者视为复发。针刀组 51例、牵引组46例得到随访，随访时间3个月～18个月，平均7个月，结果针刀组复发6例，牵引组复发15例，牵引组复发率明显高于针刀组。
　　3 讨 论
　　颈椎病的发病机制
　　现代医学认为，颈椎病的发病原因是颈椎间盘退变后，椎体间产生松动，椎体缘骨赘形成，或椎间盘破裂脱出等压迫神经根、脊髓、椎动脉而引起的各种症状［3］，但是颈椎间正常位置关系的维持却是靠椎旁肌肉韧带等软组织来完成的。由于人们生活和工作习惯的原因，颈部肌肉、韧带等软组织的损伤和劳损远较颈椎本身的退变来得早且更容易，损伤后的主要病理变化是炎症粘连和瘢痕挛缩，从而造成颈部的动态平衡失调［4］。当软组织力学平衡受到破坏，一方面会造成诸颈椎受力不均衡而发生相互位置关系的改变，此与椎间盘的退变和椎体的骨质增生互为因果，相互促进从而加速了病情的发展。另一方面肌肉的损伤可以直接对穿行其中的神经产生卡压和刺激。神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，其治疗方法较多，但疗效却不甚理想，其原因是过分强调了颈椎的退变造成的神经根的压迫和刺激，而忽视了椎旁肌肉、韧带及关节囊等软组织病变的重要作用。从解剖学上来看，神经根出脊髓后经过椎间盘、侧隐窝、椎间孔等处，这些部位的增生狭窄必然会对神经根产生压迫和刺激。神经根出椎间孔后继续经横突尖进入斜角肌间隙，而附着于横突前后结节上的前、中斜角肌纤维在此处互相交织成网状，正常情况下对神经有保护作用，而当斜角肌由于劳损或损伤出现炎症肿胀、粘连挛缩等病变时，则会对神经产生卡压和刺激而出现症状。同时由于软组织的受力平衡失调，造成或加重了颈椎排列紊乱，进而加重了神经根在侧隐窝和椎间孔部位的压迫。
　　针刀治疗颈椎病的机理

　　从整体上看，神经根型颈椎病的疼痛不仅仅来源于神经根和神经走行路径上的压迫和刺激，还包括肌肉、韧带、筋膜、关节等部位的广泛性深部疼痛，引起这些疼痛的原因主要是上述组织受到牵拉、挤压以及在缺血缺氧状态下局部代谢产物堆积，炎性介质释放，刺激了游离神经末梢所致，因此针刀治疗的目的不仅限于解除神经的压迫和刺激。还包括恢复其他软组织的病理状态，主要机理有,①恢复受力平衡，解除神经的压迫和刺激。针刀对肌肉、韧带、关节囊的铲切剥离解除了软组织的痉挛和挛缩，恢复了颈部的动态平衡，消除了挛缩组织对颈椎的无序牵拉，从而缓解了神经根和神经走行路径上的压迫和刺激。②软组织紧张痉挛的解除，改善了局部的血液循环，从而改善了组织营养状况，加速了代谢产物的排泄，使整个病理过程进入一个良性循环。③针刀类似于针刺的强大刺激作用能够调节神经功能，增强神经兴奋性，消除炎性介质，提高痛阈，起到“活血化瘀，平衡阴阳，通络止痛”等作用。颈椎牵引尽管能够暂时增加椎管和椎间孔的容积，纠正小关节错位，因此对部分患者效果较好，但由于软组织病变没有解除，局部内环境未得到改善，故疗效较差且容易反弹。
　　年龄对疗效和复发率的影响
　　针刀组治疗结果显示年龄越大，疗效越差，且在复发患者中也以老年人居多，这可能与老年人相对病程长，病情复杂，病理变化重有关。由于血液循环减退，椎体缘骨赘形成，小关节增生硬化，关节囊、韧带增生肥厚，弹性降低及老年性骨质疏松等，使器质性病变因素占居主要地位，故治疗的难度相对较大，且疗效不易巩固。
【参考文献】
　　［1］孙宇，陆琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要［J］.中华外科杂志，1993,31:472-476
　　［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社,1994：189
　　［3］陆裕朴，胥少汀,葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1991：1108
　　［4］朱汉章.针刀医学原理［M］.北京：人民卫生出版社，2002：129-131