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小儿腹股沟疝的非手术治疗探究

　　腹股沟疝在各种年龄中均可发生，属常见病、多发病，小儿发病率相当高，病程长短不一，有的婴儿出生就患有；但约80%的病例发生于男性儿童，女性和青壮年发病率低，许多病人因畏惧手术而延误治疗，导致疝块逐渐增大、嵌顿、绞窄性肠坏死，以致肠切除，甚至危及生命等，给病人工作和带来诸多不便。我院为了解除病人手术之苦，让病人尽早得以治疗，获得康复，防止并发症的发生；为此，我们在手术治疗的基础上进行中西医结合非手术治疗的工作。自1991年5月～2004年12月期间，经1288例临床，治愈率达98%以上。所用药物“克疝星”注射液，在1994年经“云南省天然药物重点实验室和昆明医学院药理毒理实验室”做动物实验研究结果表明无任何毒素、副作用反应，各受试动物行为、进食、饮水及大小便正常，局部解剖及组织学检查，精索和精索动、静脉及输精管无粘连、压迫和阻塞现象，各动物、各条输精管通水试验正常。
　　一、小儿腹股沟疝的主要症状
　　小儿腹股沟疝俗称小肠疝气，主要症状是当哭闹或屏气用力时，腹股沟内侧出现肿物突起，安静是消失。随着肿物的屡次出现，肿物可增大并坠入一侧阴囊内。用手指将肿物向内、向上轻轻挤压，即可使其还纳入腹腔，还纳时有时可听到咕噜声。还纳后用手指压迫腹股沟中点稍上方，肿物即不再出现。肿物出现后走路有坠胀感，但不影响小儿生长发育。
　　二、小儿腹股沟疝的成因
　　腹股沟疝是由于先天性腹膜鞘状突闭合不良，遗留了通向腹腔的囊袋所致。睾丸在胚胎时期位置较高，下降过程中带下来一部分腹膜包裹睾丸及下端精索并和腹腔相同。正常情况下，婴儿出生后鞘状突中间部分闭塞萎缩，只保留鞘膜包裹睾丸，分泌少量液体使睾丸活动自如不宜受损。若是出生后腹膜鞘突没有闭合，同时存在腹压增高的因素时，腹内肠管和大网膜就可以通过此通道被压倒腹股沟内侧皮肤下面，甚至到达阴囊内，而成为腹股沟疝。
　　三、资料与方法
　　1、一般资料本组1288例小儿腹股沟疝中，男1056例，占82%，女232例，占18%，年龄最小2个月。斜疝1280例，占%，直疝5例，占%，股疝3例，占%；在1288例腹股沟疝中，右侧1005例，占78%，左侧283例，占22%。病程最短2个月，最长12年。
　　2、治疗方法“克疝星”注射液由50%葡萄糖注射液，10%葡萄糖酸钙注射液,盐酸林可霉素注射液，盐酸利多卡因注射液，地塞米松注射液，盐酸肾上腺素注射液，灭菌注射用水～配制组成。“克疝散”由中药黄芪、党参、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、甘草等药物组成。　　在疝环口周围封闭注射“克疝星”注射液2ml。每周2次，连续注射4次，然后用中药“克疝散”打包用疝带在疝外口处加压包扎。
　　四、结果
　　1、治愈标准病人在站立和咳嗽试验时，腹股沟区疝块消失；疝外环口明显缩小为只容纳1个小指尖，咳嗽冲击感消失；检查时可见患侧腹股沟区组织较治疗前明显坚实；随访3～5年无复发；愈后不患者任何正常生活、学习和工作。
化验检查：患儿Hb90～100g/L,RBC(～5)×1012/L,WBC(7～)×109/L,大小便常规正常，生化检查正常。
　　2、治疗结果疗程最短1周，最长2周，其中有4例治疗5次无效，占%；经986例跟踪随访调查结果显示，有15例治愈后复发，占%。
　　3、典型病例
　　患儿，男，10个月，病史：在出生3个月时开始不明原因出现右腹股沟区包块，呈椭圆形，无红肿，无畏寒发热；平卧时包块可消退，未作任何治疗，3个月后，包块坠入阴囊，呈梨形，小孩出现哭啼，平卧安静时包块可消失，曾在当地乡镇卫生院就诊过多次，诊断：右侧腹股沟斜疝，由于患儿太小，手术不安全，而病史延续至出生10个月时，疝块逐渐增大，且时常出现疝嵌顿而前来我院要求非手术治疗。
　　查体：直立和啼哭时右侧阴囊较左侧明显增大，约6cm×8cm，呈梨形，可闻及肠鸣音，透光试验，平卧时可回纳腹腔，外环口增大，经外环口腹股沟管指头可达内环，有明显咳嗽冲击感。根据病史及体征，诊断：右侧小儿腹股沟斜疝。
　　治疗：在疝环口周围封闭注射“克疝星”注射液2ml，每周2次连续2周。然后用“克疝散”打包用疝带在疝外口处加压包扎，1个半月后解除疝带，疝块及咳嗽冲击感消失，疝口明显缩小为只能容纳一小指尖，至今未复发。
　　五、讨论
　　1、发病机理腹股沟疝属腹股沟区组织在胚胎发育缺陷而后天表现所致，属腹部最常见的疾病，其中以腹股沟斜疝发病率最高，约占８５％。绝大多数病例无明确病因；医学认为，该病的发生与腹股沟区腹壁正常强度减弱或腹内压力过高两类因素有关。前者属解剖结构原因，是发病的器质性病理改变基础，有先天性和后天性获得发生的机会；后者属腹内压增高时，促进腹腔物突出于体表；传统医学认为，因绝大多数病例发生在老人和小孩，所以与病人的气血虚弱有关。

　　２、发病年龄、地区腹股沟疝在各年龄层次均可发生，但以小儿、老人和慢性咳嗽者最为多见；发病率高于城市，跟身体负重腹内压增高有关。另外，我们经临床统计，右侧较左侧发病率高，比例为：左：右=3：7，其原因可能与胚胎发育睾丸下降过程中的速度有关。
　　3、原理将疝内容物回纳入腹腔内，手指经腹股沟管探及疝外口，经皮肤穿刺在疝内口周围封闭注射“克疝星”注射液2～5ml，每周注射2次，根据病情一般3～4次即可，个别病人疝块过大者，注药次数需增加，疗程也需延长。这样将药物注射在内环口周围，产生一种无菌性的炎性反应，通过纤维母细胞的增生作用，1周后使局部组织逐渐瘢痕纤维化，疝口逐渐缩小封闭，阻止腹腔内容物脱出，从而达到治疗目的。
　　4、关于“克疝星”注射液的使用安全性根据1994年“昆明医学院药理毒理实验室、云南省天然药物重点实验室”对“克疝星”注射液进行动物安全试验结果证实。
对受试各动物的一般情况观察?采用“克疝星”注射液，对雄性试验用Wistar大鼠进行腹股沟区局部注射给药，在临床人体常规剂量和超过人体常规用药剂量的5～10倍条件下，连续3次在动物腹股沟区注射药物实验结果为：观察11天均无中毒反应；注射局部亦未观察到局部红、肿、发热和分泌物等感染现象；各受试动物进食、饮水、行为及精神状况和大小便正常；本试验各组、各剂量、各动物的精索、精索内动脉、静脉及输精管无粘连、压迫和阻塞现象；各动物、各条输精管通水试验无阻塞，全部正常。
解剖及病理组织学检查结果提示注射“克疝星”注射液的动物腹股沟区组织，有无菌性炎性反应，从注药的第四天可见注射部位的组织开始出现纤维化，从病理组织学方面证实，采用染色，这种组织学的改变以胶原增生和纤维母细胞增生活跃为主要特征，致使组织纤维化形成，而组织纤维化形成范围的大小与注射药物的多少有关。研究证实该药物可导致用药局部组织纤维化，从而增强了局部组织的张力和强度，因此“克疝星”注射液在临床上的机理，主要是该药物对组织产生的致纤维化原理，从而起到治疗腹股沟疝气的作用。但该药物的作用范围和位置必须准确。只能使用在需要组织纤维化的部位，否则将导致其他部位组织纤维化粘连的危险等副作用。所以要求术者具有熟练的局部解剖基础和操作技能，方可避免治疗的失误。
　　5、并发症及预防感染：注射前局部皮肤必须严密无菌消毒，避免穿刺注射感染；穿刺部位深度：穿刺深度必须适宜，根据手术治疗原理，准确部位是在腹股沟韧带中点内上方进针，穿过皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘，在腹横肌筋膜浅面，即腹股沟管的内环口周围分前、上、下三点注射药物，如果注射过浅药物在皮下只能形成皮下瘢痕纤维化，达不到治疗目的，过深可将药物注入腹腔，腹膜受药物刺激可引起病人剧烈腹痛，所以要求给药部位必须准确无误；精索损伤：在进行穿刺时，切不可将药物误入精索内，否则可引起剧烈腰部和阴囊部胀痛，继后使精索瘢痕纤维化，严重者可精索血运，为此在疝内口下方注药时必须用指头将精索推向内上方，以免药物误入精索内；髂腹下和髂腹股沟神经损伤：髂腹下和髂腹股沟神经在髂前上棘上方斜向下，行于腹股沟区，腹外斜肌腱膜深面与腹内斜肌浅面，在穿刺时若刚透过腹外斜肌腱膜就开始注药，可导致此两条神经的刺激，初起腹股沟区、腰部和会阴部疼痛，继后此二条神经瘢痕纤维化，如象手术切断此神经一样，传导障碍，失去支配功能，患者腹股沟区肌肉麻痹萎缩而张力减低，这样不但达不到治疗目的，反而可使疝囊增大的可能。所以穿刺针必须透过腹内斜肌下缘，腹横肌筋膜浅面才能注药，这样方能达到治疗目的和避免髂腹下和髂腹股沟神经的损伤。

　　６、使用疝带的目的在注药后，内环周围未形成瘢痕纤维化之前，而疝口尚未封闭时，需使用“克疝散”打包，疝带加压包扎内环处，其作用为：药物通过皮肤局部吸收，起到活血化瘀，止痛消炎，运化气血的作用。通过疝带药包物理压迫作用，防止疝内容物突出，以利瘢痕纤维顺利形成，从而有利于疝口封闭达到满意的治疗目的。
　　７、非手术治疗腹股沟疝的优点治疗期间不需住院，随治随走，一般不影响工作和；可减轻患者负担；减少手术创伤和痛苦；有手术禁忌证者仍适用于本疗法，如年老、体弱、小儿和心肺功能不全等无法胜任手术治疗的患者。
　　8、疗效观察从1991年5月～2004年12月，我院专门对2个月～10岁的小儿腹股沟疝进行了统计，在经治的1288例中，有4例经治疗5次无效而终止治疗，占%，无一例并发症发生；对986例治愈后3～5年的患儿跟踪随访，结果表明复发者15例，即复发率为%，治愈率为%。