病历书写质控管理制度000.pdf
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1、病历书写质控管理制度病历书写质控管理制度各科室:为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的中医病历书写基本规范的通知要求,提高病历质量。现将医院病历书写质控管理制度印发给各科,请各科室医务人员认真贯彻落实。附件:医院病历书写质控管理制度附件:医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责:1负责确立病历质量管理目标;2对全院病历质量进行全程监控;3对重大病历质量问题进行研究处理;4病历质量进行督促检查并提出改进意见;(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,3-4名高年资主治及以上医师任质控医师,科室护士长或高年资护师任质控护士
2、,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责:1确立本科室病历质量管理目标2对本科室病历质量进行全程监控3对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范(一)严格执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的中医病历书写基本规范(2010 年版)的有关要求。(二)病历中纸张要统一,病历书写规范中有明确规定的表格,不得自行更改格式。(三)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。三、病历质量控制标准执行执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的中医病历书写基本规范(2010 年版)中的住院病历质量评价标准。四
3、、病历质量控制范围:包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1新职工入院教育期间,医院安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。并对新员工进行病历书写知识考核,考核合格者方可进行病历书写。2各科室由科主任或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。(二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医
4、师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1严格执行三级医师负责制。(1)住院医师严格按照吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的中医病历书写基本规范(2010 年版)的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。2患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在 24 小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分
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