医院内科腹痛症状临床思维诊疗指南.docx
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1、腹痛症状临床思维腹痛是临床上最常见的症状之一。及时而正确的对腹痛作出病因诊断并进行合理的治疗,有着特别重要的意义。因为有些腹痛需要外科急诊手术处理,如延误诊断,必将造成严重的后果,甚至危及生命。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1. 年龄与性别 小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见;青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见;中老年以胆石症、胆囊炎较多;泌尿系结石、肾绞痛多见于男性;卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因;育龄期妇女应考虑宫外孕。2. 职业 特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。3. 既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史,有无结核病史,糖尿病电
2、及腹部外伤、手术史。4. 起病方式与诱因 急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时),慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因,脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。5. 腹痛的部位与规律 腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或出血性病变;持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致,阵发性绞痛,提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变;持续疼痛阵发加剧,多表示梗阻与炎症同时存在。节律性中上腹痛,可能为消化性溃疡;反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫瘢。6. 腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射,肝胆疾病向右肩放
3、射,输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关,胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍;老年人则因对疼痛耐受性大,病情虽重,疼痛可能轻微,应予重视。7. 腹痛与体位的关系 胃粘膜脱垂者,左侧卧位疼痛减轻;膝胸或俯卧位,可使十二指肠淤滞症腹痛缓解;胰体癌仰卧位时腹痛重,前倾位或俯卧位时则轻;反流性食管炎病人在躯体前屈时,剑突下灼烧痛加重,直立位时减轻。8. 腹痛的伴随症状(1) 伴发热、寒战,提示炎症。(2) 伴黄疸,可能有肝胆病或胰腺疾病;急性溶血时亦可有腹痛与黄疸。(3) 伴血尿,可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石)。(4) 伴呕吐,提示食管、胃或胆道疾病。阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。
4、呕吐量多提示胃肠梗阻。(5) 伴腹泻,提示肠道炎症或慢性肝胰疾病。(6) 伴消化道出血,可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。(7) 伴休克,应考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂,也可见于中毒性肺炎、心肌梗死。(二) 体格检查重点在全面体检的情况下,特别注意下列各项:1. 腹部情况(1) 腹壁有无疱疹;有无腹壁静脉曲张,其血流方向如何;有无肠型及蠕动波。(2) 压痛及包块的部位。最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能否触及。Murphy征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。应特
5、别注意腹主动脉有无压痛。(3) 肝脾有无叩痛。肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断,如肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等;脾区叩痛可能为炎症或梗死所致;肝浊音界缩小或消失,有利于空腔脏器穿孔的诊断;注意有无移动浊音。(4) 肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)及血管杂音。2. 腹部以外情况 体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。千万不能忘记直肠指检!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。(三) 实验室及辅助检查1. 必须要做的检查(1) 血常规:白细胞计数增高及中性白细胞增多,提示炎症;嗜酸细胞增高,可能与寄生虫感染有关,也可见于腹型过敏性紫瘢。(2) 尿常规及尿卟啉测定:尿中红细胞增多时可
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