外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗现状.docx
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1、外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗现状【关键词】 外伤;脑脊液鼻漏;外科手术大部分外伤性脑脊液鼻漏可自愈,少数迁延不愈的脑脊液鼻漏可引起反复的颅内感染,具有潜在致命危险。手术是唯一有效的治疗方法,漏口定位精确,同时注意手术中漏口探查以及修补材料的选择是手术成功的关键。随着检查手段的不断提高,手术技术不断完善,手术的并发症越来越少。笔者就此手术现状及相关内容作一综述。1 术前漏口定位 通过术前检查准确判断CSF鼻漏来源,对于减少术中的盲目性和创伤大小至关重要。常用的定位方法有以下几种:鼻腔、鼻窦、颞骨X线片可以发现骨折部位以及鼻窦、中耳液面,但对于漏口的定位精确度较差,因而应用不多,普通CT冠状扫描及颅
2、底扫描伪影过多,普通MRI检查的缺陷是它不能区分漏口和瘢痕组织1,作为术前漏口定位的检查方法,上述检查已逐渐被其他检查所代替;高分辨率CT横断面和冠状位扫描几乎对所有CSF鼻漏的诊断均有帮助,尤其是对颅底骨缺损、漏口定位可提供重要的骨质结构信息,而且不受CSF活动性与否的限制,敏感性达87%100%2;CT脑池造影:通过鞘内注射对比剂,行头颅CT冠状薄层扫描,可见对比剂漏入特定鼻旁窦或进入脑膜/脑疝囊内,对确定漏口是否存在以及定位十分有价值,其缺点在于只能代表某一时间点、活动性CSF漏的情况,可能会遗漏间断性CSF漏的病人,敏感性在48%96%不等3,与漏口的部位和漏出CSF流速有关,它尤其适
3、用于检测额窦、蝶窦的CSF鼻漏;核磁共振和核磁脑池造影:该方法无须腰穿注药,对脑实质和脑脊液显影良好,对于临床上可疑的CSF漏患者,MRC是可靠的准确探查漏口位置及范围的方法4,尤其是对于瘘管外口均开口于后鼻道,溢出的脑脊液多流入咽腔的CSF漏,可见咽后壁放射性聚集影;鼻内镜检查法:是CSF鼻漏漏口定位最简单最可靠的检查方法5,先行鼻粘膜表面麻醉,分别用不同角度的鼻内镜,对顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细检查,可同时压迫颈内静脉,若CSF流出增多,有助于发现漏口。2 修补材料的选择 对于CSF鼻漏修补的材料选择,一般建议使用复合材料,以自体同源材料为主,生物合成材料为辅,
4、前者包括带蒂的颞肌/筋膜瓣、帽状腱膜、带蒂的鼻粘膜瓣以及肌肉浆、阔筋膜、骨片等游离组织,后者包括液状或块状的医用胶。由于每个CSF鼻漏患者有各自特征,因而不可能有通用的修补法则。一般对颅底骨折缝或小型骨缺损而CSF压力正常者,单纯鼻粘膜修补或者纤维蛋白胶粘合修补足以堵塞漏口,对大块颅底骨缺损或小型漏口伴CSF压力升高型的患者,需在硬膜外放置自体骨或软骨、筋膜、脂肪或其他替代材料,其优点是可在短期内阻止CSF漏,且可修补颅底缺损,预防脑膜炎的发生。这些复合材料在CSF鼻漏患者早期治疗中证实是有效的6。术中加用常见的修复材料,如以软骨或骨组织作为支持材料,以粘膜或无细胞的真皮组织覆盖其内外,以纤维
5、蛋白胶固定7,或以自体游离的股外侧肌瓣作为修复材料,其肌肉用来填充死腔,其筋膜用以修复硬脑膜8,则可提高手术的成功率。目前尚未证实哪一种材料疗效最好,但无论用何种材料,都应在漏口周围造成创面,刮除粘膜和骨膜,露出骨面,移植物才成活。另外移植材料要足够大,或呈哑铃状卡在漏口里,不易被CSF冲出。术后正确处理颅内高压,才能够保证手术的成功。3 手术治疗经颅外修补术 近年来,鼻窦内窥镜的应用使漏口部位判定更为准确。鼻内窥镜安全系数高,可多方位观察,避免牵扯重要组织、神经和血管,避免严重的并发症,已作为CSF漏手术的首选术式。其优点在于路径简单、安全,术野清晰,操作方便,符合现代外科微创、高效的理论,
6、它减少了与此病有关的并发症发生率,并能完好地保留嗅觉。若筛窦顶和筛板CSF漏可行标准经鼻内镜修补术,需内镜下全切筛窦并行上颌窦开窗术,同时需切开额窦、蝶窦并切除中/上鼻甲,以充分显露颅底骨缺损和漏口位置。传统经口鼻蝶中线内镜入路行广泛蝶窦切开术,可修补蝶窦和鞍周颅底缺损,但位于蝶窦侧隐窝的漏口,经中线入路很难到达,此时应经翼颚间隙内镜下修补9,其主要操作步骤是:先全部切除筛窦气房,充分切开蝶窦并行上颌窦开窗术,切除上颌窦后壁便进入翼颚窝。此时可辨认上颌动脉及其分支,将其向下推移或夹闭,逐层分离暴露翼颚窝深部区域,然后将翼管神经和三叉神经的上颌支解剖游离并尽可能保留,磨除翼突板前缘后即可到达蝶窦
7、侧隐窝。 应用内窥镜技术通过导航系统帮助,进行窦壁的CSF漏修补是有效的办法,目前尚无明显合并症10。有人改进经鼻内窥镜治疗方法,利用唇下经蝶内窥镜辅助治疗,蝶窦用脂肪填塞,作为替代以前治疗该部位的一种方法,在蝶窦操作中为比较宽阔的视野11。Hegazy等12 总结19901999年报道的289例CSF鼻漏经鼻内镜修补术,第1次成功率为90%,最终修补成功率为97%,手术并发症低于1%。Kirtane等13报道267例经鼻内镜修补CSF鼻漏的经验,一次手术成功率为%,最终手术成功率为%。由此可见经鼻内镜CSF鼻漏修补术已成为鼻内镜在颅底外科应用中最成熟的术式之一,大大提高了CSF鼻漏的治愈率。
8、但是鼻内窥镜也有它的局限性:额窦后壁创伤,鼻内窥镜不能接近处理,气化良好蝶窦难以窥视蝶窦侧翼和翼突14,较大颅底骨质缺损不宜鼻内窥镜修复。经颅内修补术 对于CSF鼻漏伴颅内血肿、广泛脑损伤、严重颅底骨折等颅内病变以及缺损较大或缺损在额窦后壁的患者,采用经颅内修补漏口是一种传统的治疗方法,可以根据CSF漏的病因、位置采用硬膜下或硬膜外入路,硬膜下入路具有暴露简便,但易损伤脑组织和遗漏较小的漏口15,硬膜外入路对脑组织损伤小,不直接暴露脑组织,可在直视下检查硬膜修补效果,成功率高16,并可同时处理颅底骨质缺损。有学者17使用颅底额下入路来修补广泛的或以往手术治疗失败的CSF鼻漏,手术适应证包括:前
9、颅底缺陷直径15mm,缺损不易经内窥镜治疗,术前漏口位置不能确定,多发性筛骨的横行骨折。彻底的手术治疗包括行鼻眶额骨瓣行筛窦、蝶窦切开,以皮下脂肪填塞空腔,带蒂骨膜瓣铺陈前颅窝底,术后并发症为嗅觉丧失。结果:扩大的经脑外入路是安全、有效的手术治疗CSF鼻漏的方法。经锁孔入路修补术 有学者18采用微创技术经眉弓切口眶上锁孔入路治疗CSF鼻漏患者3例,取得满意的效果。其方法是在眉弓方向作切口,用铣刀铣3cm3cm骨瓣,先在硬膜外间隙寻找漏口,若漏口较大,则瓣状切开硬膜抬起额叶,经额下硬膜下探查前颅窝,漏口用肌肉片蘸EC耳胶填补,上面用骨膜、筋膜等平铺漏口。该术式具有开颅时间短,脑组织暴露少、损伤小
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