安徽省中医医院管理评价标准模板.doc

安徽省中医医院管理评价标准

51

资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。

安徽省中医医院管理评价细则
( 试行)

安徽省中医药管理局
二0一0年四月

目 录
项 目
分 值
一、 医院管理( 200分)
依法执业
15分
组织机构和管理
30分
人力资源管理
15分
应急管理及公益性活动
10分
信息系统管理
15分
财务与价格管理
25分
后勤保障管理
30分
医疗仪器设备管理
15分
中医药文化建设
15分
院务公开
10分
教育科研管理
20分

二、 医疗质量管理与持续改进( 550分)

二、 医疗质量管理与持续改进( 550分)
( 续)

医疗质量管理
15分
全程医疗质量管理与持续改进
15分
医疗技术管理
20分
重点专科质量管理与持续改进
60分
门诊质量管理
30分
急诊质量管理与持续改进
30分
重症监护质量管理
15分
非手术科室质量管理
50分
手术科室质量管理
60分
传染病管理
10分
医院感染管理
30分

病案质量管理
15分
护理质量管理与持续改进
100分
医学影像质量管理
10分
检验质量管理
20分
病理管理
10分
药事质量管理与持续改进
60分
三、 医院安全( 60分)
医疗服务安全
30分
建筑、 设备、 设施安全
20分
危险物品及要害部门安全
10分
四、 医院服务( 100分)
维护患者合法权益
40分
服务行为和医德医风
30分
服务环境和服务流程
30分
五、 综合指标( 90分)

90分

总计
1000分
注: 各项评分不存在负分情况, 扣完为止。
评分原则: 根据各项评价办法进行评分, 当扣分超过该项分值时, 以扣完该项分值为准, 但除外有倒扣分的条款。1. 总分≥900分为”优秀”; 2. 750分≤总分＜900分为”合格”; 3. 总分＜750分为”不合格”。

一、 医院管理
项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 一) 依 法 执 业 ( 15分)
1.1严格执行医疗卫生管理法律、 法规和规章。
1.1.1《医疗机构执业许可证》有效。
8
*( 1) ~( 8) 中任一条不合格, ”依法执业”一项不得分。

1.1.2所有在本机构执业的医师、 护士均注册。
1.1.3无非卫生技术人员从事诊疗活动。
1.1.4执业医师、 护士无超范围执业。
1.1.5医院按照核准的诊疗科目执业。
1.1.6无对外出租、 承包科室。
1.1.7无虚假、 违法医疗广告。
1.1.8按照卫生部、 国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应的手术项目并能及时修订完善。
1.2开展卫生管理法律、 法规、 规章、 诊疗护理规范和常规培训及掌握情况。
1.2.1医院每年开展一次全员医疗卫生法律、 法规、 规章、 诊疗护理规范和常规的培训及掌握情况。
2
查看培训记录, 未开展, 不得分。

1.2.2医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、 法规、 规章、 诊疗护理规范和常规。
3
抽查3名医务人员, 1名不合格, 扣1分。
1.2.3医院及科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》规定, 命名规范。
2
查看临床科室设置, 不规范不得分。
( 二)
2.1医院管理组织机构设置合理, 满足医院各项管理工作需要。
2.1.1医院按规定设置职能部门。
1
按等级医院标准, 缺1个扣0.5分。

2.1.2各职能部门职责清楚。
2
无岗位职责不得分
2.2建立健全各项规章制度和岗位职责。
2.2.1医院制定有健全的规章制度和各级各类人员岗位职责。
1
医院规章制度、 岗位职责不完善, 不得分。

2.2.2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
2
随机抽查3名工作人员, 1名不能回答, 扣1分。
( 二) 组 织 机 构 和 管 理 ( 30分)
2.3医院实行院长负责制, 建立科学决策机制, 院级领导把主要精力用于医院管理工作。
2.3.1医院实行院长负责制, 职责明确。
2
未实行院长负责制或职责不明确, 不得分。

2.3.2有院领导深入科室进行现场办公制度。院领导现场办公次数不得少于6次/年。
2
查看现场办公记录, 无制度不得分; 少1次扣0.5分。
2.3.3医院领导至少每季度专题研究一次医疗质量管理工作, 参加一次医疗质量考评工作。。
3
查看相关记录, 未达到规定要求, 不得分。
2.4院、 科级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训, 了解和掌握国家有关卫生管理法律、 法规和规章以及有关卫生政策。
2.4.1院、 科级领导了解主要医疗管理法律法规的基本要求。
2
现场抽查1名相关人员, 不知道, 不得分。

2.4.2院、 科二级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。
1
查看相关记录, 未达到规定要求, 不得分。
2.5建立院、 科两级管理责任制。
2.5.1院、 科两级管理职责明确, 有完善的管理制度和程序。
2
查阅相关文件, 无不得分。

2.5.2签订责任书并有效执行。
2
无责任书, 不得分。
2.6制定中、 长期发展规划和年度工作计划, 并组织实施。
2.6.1制定医院中、 长期发展规划、 年度工作计划。规划中含中医药继承发展于创新及学科建设、 人才梯队建设等内容。
3
无规划, 扣1分; 无年度工作计划, 扣1分。

2.6.2按照年度计划开展工作。
3
查工作总结, 无反映, 不得分。
2.7”三重一大”事项按规定报批。
2.7.1建立职工代表大会与院务公开制度, 并有效执行。
2
无制度, 不得分。

2.7.2”三重一大”事项执行情况。
2
未达到规定要求, 不得分。

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 三) 人 力 资 源 管 理 ( 15分)
3.1医院建有适宜的人力资源配置方案, 落实岗位职务聘任制度, 能满足中医医院建设的需要。
3.1.1床位与工作人员之比。( 1: 1.3~1.5)
1
不符合要求, 不得分。

3.1.2专业技术人员占全院职工总数80%以上。
2
降低5个百分点扣1分。
3.1.3中医药人员占医药人员总数70%以上。
2
不达标, 不得分。
3.1.4聘用的三级医师结构合理( 符合行政主管部门相关规定) 。
2
查人事部门及上级行政核定的医师结构标准
3.2实行岗位职务聘任制。
3.2.1有实施岗位与职务聘任制的相关文件。
1
无, 不得分。

3.2.2有年度考核文件及考核情况汇总。
1
无, 不得分。
3.2.3院科二级负责人中中医药人员比列≧70%。
2
不达标, 不得分。

3.3 卫生专业技术人员管理。
3.3.1建立卫生专业技术人员准入、 考核、 评价体系。
1
无, 不得分。

3.3.2落实医师考核管理办法, 建立专业技术档案。
2
无, 不得分。
3.3.3建立卫生专业技术人员岗前培训、 继续教育制度。
1
无, 不得分。
( 四) 应 急 管 理 及 公 益 性 活 动 ( 10分)
4.1承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。
4.1.1制定突发事件( 包括突发公共卫生事件、 灾害事故等) 应急预案。
2
查阅医院突发事件应急预案, 无预案不得分。

4.1.2针对应急预案, 院内每年实施一次以上的应急培训演练。
2
查看演练记录, 未开展培训演练的, 不得分。
4.1.3医院对可供突发事件紧急救援时使用的急救设备、 急救物资、 急救器械有统一固定的存放地点。
1
实地查看, 无急救设备、 物资、 器械的, 不得分; 存放不合理, 扣1分。
4.1.4承担应急任务的人员掌握急救基本技能与应急处理的基本知识。
2
现场抽查2名承担应急任务的人员, 未达到规定要求的, 不得分。
4.2指令性任务。
认真完成政府指令性任务建立公益性服务材料归档制度。
3
未完成任务, 不得分。

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 五) 信息系统( 15分)
5.1医院信息系统规范性。
医院信息系统( HIS) 符合《中医医院信息化建设基本规范( 试行) 》的要求情况。
1
信息标准化符合《中医医院信息化建设基本规范》要求≥85％; 否则不得分。

5.2医院信息系统功能性。　　
5.2.1医院信息在医疗质量、 安全管理中的使用情况;
1
医院管理信息系统能为医疗质量管理、 安全管理提供支持。有缺陷每项扣0.5分。

5.2.2医院信息系统在费用及绩效管理的使用情况。
1
医院管理信息系统能准确提从数据支持费用及绩效评价。有缺陷每项扣0.5分。

5.2.3医疗信息资料中有中医药特色发挥情况等所需要的信息
1
不能反映不得分

5.2.4医院信息系统网络覆盖情况;
2
医院信息管理系统对医院管理、 医疗、 护理, 门诊、 病房等部门与科室的覆盖率≥80%。每下降5%扣1分; ≤50%不得分。

5.2.5医院信息系统提供服务的范围

3
评价医院信息管理系统提供的服务范围是否满足医院各方面的需求, 服务范围目录≥10项; 每减少一项扣0.5分。主要是: 挂号、 收费、 取药、 住院、 病房、 统计、 医嘱、 病案、 医技、 检验。

5.3信息共享。
5.3.1网络直报卫生统计数据
1
无, 不得分。

5.3.2医保接口与医院信息系统联网及与卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享
1
无, 不得分。

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 五) 信息系统( 15分) (续)
5.4医院信息系统安全性。
5.4.1医院保障信息质量与安全保障制度及落实情况;
1
医院有保障信息质量与安全的制度, 对相关人员进行教育并得到实施; 每缺一项扣0.5分; 没有不得分。

5.4.2信息系统应急管理预案及处理情况;
1
有应急预案、 替代程序、 故障处理记录; 每缺一项扣0.5分; 有缺陷每项扣0.5分。

5.4.3信息质量与安全员工教育的情况;
1
相关员工对保障信息质量与安全必要性知晓程度。知晓度≥85％; ≤50％不得分。

5.4.4维护病人权利( 如隐私权、 连贯医疗服务中信息获取的及时性等) 的措施。
1
维护病人权利措施( 如病人信息查阅的授权制度) 到位情况。有病人信息查阅授权制度。费用清单、 查阅权限、 物价公开查询。有缺陷扣0.5分。

( 六) 财务与价格管理
( 25分)
6.1财务管理部门设置符合规定。
只能设置一个财务管理部门, 并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、 核算工作必须纳入财务部门统一管理。
2
发现多个财务管理部门, 不得分; 收支管理核算有缺陷, 扣1分。

6.2严格执行财务管理制度。
6.2.1财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况;
1
访谈财务部门负责人, 有缺陷扣1分。

6.2.2财务人员掌握医院相关财务制度的情况;
2
访谈3名财务人员, 有缺陷扣1分。

6.2.3医院财务管理制度及执行情况
1
医院无财务制度或有制度未执行不得分, 有缺陷扣1-4分

6.2.4医院是否设立账外账、 小金库; 有无管理制度及定期检查记录
2
设立账外账、 小金库,无制度, 不得分; 无检查纪录, 扣 1 分。
项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 六) 财务与价格管理
( 25分)
( 续)
6.3加强对中医专项经费筹集及使用的管理。
中医专项经费专款专用, 按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。
2
查财务预算及财务凭证, 无中医专项经费预算不得分, 专项经费使用有缺陷扣1-2分。

6.4建立规范的经济活动决策机制和程序。
6.4.1资金使用审批流程管理( 重点是重大项目、 大额资金使用) 执行情况。
2
重大项目、 大额资金使用无审批流程、 监管措施不得分; 有缺陷扣1-2分。

6.4.2重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。
1
无制度、 未实行不得分。

6.5医院财务内部管理和成本核算。
6.5.1财务内部稽核制度及落实情况
1
无内部稽核制度或有制度未执行不得分, 执行有缺陷扣1-3分。

6.5.2实行成本核算, 降低运营成本
1
医院无成本控制措施不得分; 有缺陷扣1-2分

6.6建立医院奖金分配综合目标考核制度
6.6.1医院奖金分配及考核方案的执行情况。资产分配符合国家政策, 按劳分配, 效率优先, 兼顾公平, 有利于调动职工积极性。
2
不完善, 扣1-3分, 差者不得分。

6.6.2医务人员收入与医疗服务收入不挂钩
2
不符合规定, 不得分

6.7严格执行国家价格政策。

6.7.1医疗收费制度及执行情况
1
发现违反物价政策、 违规收费、 不提供收费票据不得分。

6.7.2药品价格定价制度及执行情况
1
发现药品定价不符合有关规定不得分

6.7.3执行国家药品、 高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
2
检查执行情况, 不符合有关规定不得分

6.9实行医疗服务价格公示制度, 费用结算方式便捷。
6.9.1向社会公开收费项目和标准, 采取价格查询、 费用日清等措施, 提高收费透明度。
6.9.2及时答复患者的费用查询, 处理价格投诉。
1

1
查执行情况, 不符合有关规定不得分

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 七) 后 勤 保 障 管 理 ( 30分)
7.1后勤保障制度的完备性及执行情况。
7.1.1有完善的后勤保障管理组织、 规章制度和人员岗位职责。
1
无, 不得分。

7.1.2重点岗位工作符合上级有关部门要求的情况( 消防、 高压氧仓、 危险物品的储藏、 压力锅炉、 供氧、 供气、 供电系统、 电梯等) 。
4
查看重点岗位符合要求的证明文件, 一项不符合要求扣1分。
7.1.3医院安全保卫工作制度与重点部门( 急诊、 财务、 药品) 的安全保卫措施到位情况。
3
查看医院安全保卫工作制度与重点部门的安全保卫的制度与措施, 一个部门不合格扣1分。
7.1.4为各科室提供后勤服务; 维修工作及时到位。
2
不能提供后勤服务, 扣1分; 不能按照院内有关规定进行及时维修, 扣1分。
7.1.5为员工提供餐饮服务; 为住院患者提供治疗饮食( 含低热、 低脂、 糖尿病饮食等) ; 有中医食疗服务。
3
一项不符合要求扣1分; 缺一种治疗饮食扣1分; 无中医食疗扣1分( 二级中医院不要求) 。
7.1.6食堂工作人员身体健康。
1
查看体检证明, 有1人不符合要求, 不得分。
7.2医院的建筑应当符合有关规范的规定。
医院的建筑安全, 不会对人员造成危害。
2
查相关规定, 现场查看, 发现一处不符合规范扣1分, 问题明显者不得分。

7.3医院设备、 设施安全管理。
医院设备、 设施运转情况, 有防止漏电、 漏气、 漏水的措施, 保证医疗和财产安全。
2
查医院主要设备、 设施维护记录; 现场查看主要设备、 设施运转情况。维护记录不完整, 扣1分; 发现主要设备或设施一处运转不正常, 不得分。

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 七) 后 勤 保 障 管 理 ( 30分)
( 续)
7.4消防安全管理。
7.4.1通道畅通, 无障碍, 消防设备齐全, 标志醒目, 专人管理, 设有消防预警系统。
2
现场察看, 消防通道不通畅扣1分, 设备不齐扣1分, 无检查记录扣1分, 主要位置不符合消防要求不得分。

7.4.2有火灾事故处理的应急预案及定期演练记录资料。
2
无应急预案扣1分, 无定期演练记录扣1分。
7.4.3。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
2
现场考核, 有缺陷不得分。
7.5供电保障。
7.5.1具有双路供电系统或自备发电配送能力, 有保证供电的具体措施及应急供电预案。
1
现场查看医院供电系统和自备发电配送能力。无, 不得分。

7.5.2供电系统能安全、 有效地支持手术室、 导管室、 产房、 重症监护病房、 急诊科、 血液透析室、 输血科( 血库) 等部门的临床需要。
2
不能满足其中任一科室的临床需要不得分。
7.6医疗废物及污水处理。
医疗废弃物及污水处理的符合相关规定并落实。
3
查医疗废弃物及污水处理相关规定、 卫生监督部门检查记录、 相关票证, 发现一处不合格扣1分, 存在明显问题不得分。

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 八) 医 疗 仪 器 设 备 管 理 ( 15分)
8.1组织及规章制度和人员岗位职责。
有适宜的医疗仪器设备管理保障组织及规章制度和人员岗位职责。
2
不完善, 不得分。

8.2医院设备采购、 管理及维护情况。
8.2.1医院大型设备购置适宜性、 可行性的论证及配置许可情况。
2
检查三种院内购入的30万元以上的设备的可行性论证文件、 配置许可证, 缺一项扣1分。

8.2.2大中型医疗设备( 如CT、 MRI、 彩超、 X线血管造影机、 大型生化分析仪、 血气分析仪等) 合理应用情况。
3
抽查其中三种大型设备的运行、 维修记录及成本分析资料, 一项不合格扣1分。
8.2.3医疗设备采购、 保养、 维修与更新制度及其执行的情况。
2
建立医疗设备采购、 保养、 维修与更新制度; 科室设备有专人管理; 有设备保养维修记录; 有操作人员上岗证; 缺一项扣0.5分。
8.2.4合理配备中医诊疗设备( 三级医院≥30种, 二级医院≥20种) 。
2
不完善, 不得分。
8.3医院贯彻《中华人民共和国计量法》状况。
计量器具周期受检情况。
2
无强制性检测计量器具周期受检合格证, 不得分。

8.4应急调配机制。
建立全院应急调配机制度。
2
无, 不得分。

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 九) 中 医 药 文 化 建 设 ( 15分)
9.1医院价值理念体现。
医院精神、 医院宗旨、 医院理念、 质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。
4
无措施不得分, 未落实扣3分; 无明确的医院精神、 宗旨、 理念扣2分、 缺一项扣0.5分; 无责任分工扣1分。

9.2完善员工行为规范体系
建立并不断完善行为规范体系, 形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
3
未制定行为规范扣1分; 抽查3人, 1人未知晓扣1分。

9.3医院环境
建筑风格、 内部装潢、 诊疗环境、 形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。
4
看现场, 查相关材料, 1项不符合扣1分。

9.4措施及保障
设立中医药文化建设专项经费, 列入医院年度经费预算, 并确保中医药文化建设必须的场地、 设备等资源。
4
无专项经费扣1-2分, 相关资源不足扣1-2分

( 十) 院务公开 ( 10分)
10.1院务公开制度
建立院务公开的领导体制和工作机制, 落实院务公开的领导和组织实施工作。
3
查医院文件, 无不得分。

10.2员工参与度
动员广大职工充分行使民主权力, 积极参与院务公开。

3
查相关记录, 无不得分。

10.3内容符合规定
院务公开内容符合规定。
3
查相关记录, 无不得分。

10.4院务公开形式

公开形式便利、 快捷、 有效。

2
查相关记录, 综合评分。

项 目
考 核 要 点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得分
( 十一) 教 育 科 研 管 理 ( 20分)
11.1职工教学管理制度、 教学设备设施水平和中医临床教学实际工作情况。
11.1.1职工继续教育制度、 计划及落实情况。
11.1.2中、 西医住院医师培训与培养基层卫生骨干情况。
11.1.3进修医师管理制度的执行情况。 11.1.4三级中医院承担省级以上继续教育项目近三年每年至少一项( 二级中医医院为市级继续教育项目) 。
2

2

2

3
查看职工继续教育制度、 计划、 实施记录, 无, 不得分。
查看中医住院医师培训制度、 规范、 实施记录文件与培养基层情况文字材料, 无, 不得分。
查看相关资料, 无, 不得分。
查看相关材料, 少一项扣一分。

11.2中医人才培养及老中医药专家经验继承工作情况。
11.2.1中医人才培养计划及落实情况。

11.2.2开展名老中医药专家学术经验继承工作, 落实老中医药专家经验继承工作和经费情况。
3

3
查看中医人才培养计划、 执行情况的材料, 无培养计划或未实施不得分; 资料不完整扣1分。
查看老中医药专家经验集成工作执行情况的资料。未开展继承工作不得分; 继承工作执行情况不好扣1分

11.3医院科研管理制度及其落实情况。
11.3.1科研管理组织体系、 相关的制度。
11.3.2研究原始档案资料的管理情况。
1

1
查看相关文件资料, 无, 不得分。
查看科研原始档案资料( 重点是批准的市级及以上课题) , 无专人专柜保管扣1分; 科研原始档案保管不完全扣1分。

11.4科研能力与水平。
11.4.1近五年三级中医院要求至少获奖两项( 市科技进步二等奖以上) , 二级中医院要求至少获奖一项( 市科技进步三等奖以上) 。 11.4.2近三年承担各级各类科研课题目录, 课题至少2项, 其中三级中医院承担省级以上课题至少1项, 二级中医院承担市级以上课题至少1项。
11.4.3中医类别课题占80% 以上
2

2

1
缺一项扣1分。

缺一项扣1分; 级别不够扣1分。

不达标, 不得分

( 科研成果包括国家创造奖、 自然科学奖、 科技进步奖、 星火奖及省、 部级科技进步奖、 市级科技进步奖)

二、 医疗质量管理与持续改进
项 目
考核要点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得 分
( 一)
医疗质量管理组织 (15分)
1.1医疗质量管理组织人员结构合理, 院、 科二级质量管理组织分工明确, 协作机制健全。
1.1.1院、 科两级质量管理与改进组织体系;
2
未建立质量管理组织体系不得分; 查看会议记录, 院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在2/3以下、 缺少措施扣1分; 会议记录有缺陷扣1分。

1.1.2质量管理与改进职能部门职责明确
2
职能部门责任不明确, 不利于开展工作不得分

1.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人, 领导医疗质量管理工作
院长履行质量管理与持续改进职责的情况;
2
院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分; 有决议无落实扣0.5分

1.3医院医疗质量管理职能部门行使指导、 检查、 考核、 评价和监督职能。
1.3.1医务、 护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况;
2
有一个部门未定期、 有效地开展工作不得分; 检查、 考核、 评价和监督的资料不全扣1分

1.3.2药剂质量管理组织健全, 能有效开展工作。
2
未定期、 有效地开展工作不得分; 检查、 考核、 评价和监督的资料不全扣0.5分。

1.4建立医疗质量管理组织, 定期研究医疗质量管理等相关问题。
相关的质量管理与改进组织工作开展情况, 包括医疗质量管理及医学伦理、 药事管理、 医院感染管理、 病案管理、 输血管理和护理质量管理等委员会( 组) 等
5
无上述质量管理委员会组成文件不得分; 缺一个委员会扣0.5分, 检查、 考核、 评价和监督的资料不全扣0.5分; 未定期、 有效地开展工作不得分;

项 目
考核要点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得 分
( 二) 全程医疗质量管理与持续改进
( 15分)
2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
2.1.1质量管理与持续改进方案全面、 系统, 能监督医院各组成部分;
1
无方案、 无计划不得分; 方案涵盖不全面扣0.5分。

2.1．2医院质量管理制度及其落实情况。
1
无制度不得分; 有制度未落实扣1分; 会议记录与督查记录缺项扣0.5分。

2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度, 有效防范、 控制医疗风险, 及时发现医疗质量和安全隐患。
2.2．1医疗质量和医疗安全的核心制度完善;
1
核心制度齐全、 内容完善得1分; 每缺一项制度扣0.5分。

2.2．2有效防范、 控制医疗风险, 及时发现医疗质量和安全隐患。
1
无方案不得分; 发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。

2.3加强医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位的管理。
2.3．l加强医疗质量关键环节管理( 如危重病人、 围手术期、 输血与药物不良反应、 有创诊疗操作管理等) ;
1
质量关键过程管理制度( 或流程) 与应急方案≥5个, 并有具体措施。每缺一个扣0.5分; 内容不完备扣0.5分。

2.3．2加强重点部门和重要岗位的管理。( 如ICU、 CCU、 急诊室、 手术室、 供应室等。)
2
无重点部门和岗位的管理措施不得分; 未进行监控扣0.5分; 每缺一个部门扣0.5分。

2.4加强全员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。
2.4．1、 对全员进行质量和安全教育, 树立质量和安全意识, 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力情况。
1
询问3名职工对培训内容与本人职责的知晓程度。一人不合格不得分。

2.4．2、 严格执行中医、 中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。
2
询问3名医务人员了解对中医、 中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况, 1人不达标扣0.5分。

2.4．3、 对医务人员进行”三基”培训与达标考核情况。
2
无医务人员”三基”培训制度不得分; 有制度未实施考核扣1分。

2.5经过检查、 分析、 评价、 反馈等措施, 充分发挥中医特色优势, 持续改进医疗质量。
2.5.1充分发挥中医特色优势, 持续改进医疗质量的具体措施。

1
对中医药特色优势未进行评价、 检查、 分析、 反馈等措施不得分工作有缺陷扣0.5分。

2.5.2不断提高中医辨证论治水平、 理法方药应用水平

2
抽查出院病历10份, 综合评价中医辨证论治、 理法方药应用情况。

项 目
考核要点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得 分
( 三) 医疗技术管理( 20分)
3.1医疗技术管理符合国家有关规定。
3.1.1开展的医疗技术( 包括新技术、 新业务) 有法律法规依据;
2
开展新技术、 新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。

3.1.2建立健全并贯彻落实医疗技术准入、 应用、 监督、 评价制度;
2
无新技术、 新业务管理制度不得分; 发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。未进行监督、 评价扣3分;

3.1.3科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施;
1
无操作规程和质量安全保障措施。不得分。

3.1.4建立完善医疗技术损害处理预案。
1
无医疗技术损害处理预案不得分。

3.1.5建立医疗技术风险预警机制, 并组织实施。
1
无医疗技术风险预警机制不得分; 发现风险未按方案实施, 扣3分。

3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、 设备与设施, 以及确保患者安全的方案。
3.2.1配备与开展新技术、 新业务相适应的专业技术人员;
2
人员配备与资质不符合技术要求, 不得分。

3.2.2配备相应设备、 设施, 工作人员能熟练操作;
1
设备设施配置符合要求、 现场考核工作人员能熟练操作。有一项缺陷扣1分。

3.2.3对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、 设备和设施制定相关预警、 中止及重新开展方案。

1

无方案不得分; 工作程序、 安全预警方案及应急预案、 内容不完备, 扣1-3分。

3．3对新开展的医疗技术的安全、 质量、 疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3.3.1建立新开展的医疗技术档案, 对新开展的医疗技术的安全、 质量、 疗效、 费用等进行评价;
2
没有管理制度, 不得分; 未进行有效安全、 质量、 疗效、 费用等评估, 扣3分。

3.3.2及时发现和降低医疗技术风险的措施。
1
无措施不得分。

3.4进行医疗技术科研, 必须符合伦理道德规范, 按规定审批。
3.4.1进行医疗技术科研有明确的审批制度;
1
没有制度不得分。

3.4.2专门审查组织( 医学伦理委员会、 质量安全管理委员会) 履职与发挥作用情况。
1
有专门审核组织、 有会议记录及档案资料。每项有缺陷扣0.5分。

3.4.3在科研过程中, 充分尊重患者的知情权和选择权, 并注意保护患者安全。同时, 不得向患者收取相关费用。
1
在病历中发现缺陷扣0.5分。没有知情同意书, 不得分。

3.5医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬。
3.6.1制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划;
1
没有方案或规划, 不得分。

3.6.2对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施;
1
医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施, 不得分。

3.6.3临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。
1
没有审批制度、 审批材料, 不得分。发现一例已应用的新技术, 未经过审批, 扣3分。

项 目
考核要点
考 核 内 容
分 数
评 分 标 准
得 分
( 四) 重点专科质量管理与持续改进( 60分)
4.1制定重点专科建设发展规划、 工作计划, 并组织实施。
4.1.1专科建设发展规划、 工作计划及实施情况;
2
无规划及工作计划, 不得分; 有规划未实施, 扣1分; 具体落实中, 工作有不足, 扣0.5分。

4.1.2重点中医专科经费的投入、 匹配、 使用与设备配置;
2
无经费投入, 不得分; 工作有不足, 扣1分。

4.1.3开设特色门诊5个病种或3种技术项目, 病房床位数≥30张。
3
未达标, 不得分; 无门诊扣1分, 病床每减少10张扣1分。