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对短暂性脑缺血发作的再认识【摘要】 短暂性脑缺血发作临床常见，随着神经影像学技术的发展和脑缺血研究的深入，发现传统定义将症状持续24 h为标准扩大了TIA的诊断范围，将一部分脑梗死误诊为TIA，造成诊断和治疗的延误。根据TIA新定义的观点，对TIA患者应尽早做诊断检查和开始治疗，TIA和脑梗死都是脑缺血的严重状态，须积极干预和治疗。本文综述了TIA的概念、病因、发病机制、诊断、治疗及预后评估，以期指导临床治疗。【关键词】 脑缺血发作 短暂性 病因 预后 现代医学发展使人们对短暂性脑缺血发作有了新的认识。本文仅就短暂性脑缺血发作的概念、病因、发病机制、诊断、治疗及评估预后等简要综述。 1 TIA的定义 短暂性脑缺血发作在临床上极为常见，传统定义用24 h来区分TIA与脑梗死，即脑局灶性缺血产生的神经功能缺损症状在24 h内完全消失。这一定义容易影响临床医生对TIA的治疗决策和预后判断。现代大规模的临床研究表明，典型TIA症状持续时间一般为数分钟到1 h，若1次发作持续12 h以上可遗留神经损害。反复的TIA是脑卒中的先兆，是可干预的危险因素。2002年Albers等1提出TIA新的定义：TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，症状持续时间一般不超过1 h，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中。这一定义以是否存在组织学改变为依据，有利于临床医生及时进行评价及干预。 2 TIA的危险因素及发病机制 危险因素 包括：动脉硬化，如颈动脉粥样硬化斑块形成、颈内大动脉硬化狭窄等；心脏病，如心房颤动、瓣膜病变、卵圆孔未闭等；高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等代谢综合征；年龄65岁；雌激素替代治疗；吸烟；过度饮酒；体力运动过少；其他。最近一次发作距离现在也是一个主要危险因素2。另外有学者发现高纤维蛋白血症、高C-反应蛋白水平也是TIA独立危险因素3。Kelly等的研究结果说明维生素B6水平降低也可能导致TIA发作4。发病机制 主要有：微栓塞：栓子可来源于病变血管，也可来源于心脏，脱落的栓子随血流到达微血管并将其栓塞，但栓塞后的再通可使血流迅速恢复。血流动力学改变：在血管本身病变狭窄的基础上，某些因素引起低血压，病变血管区域血流显着下降，从而出现TIA。脑血管痉挛：脑血管痉挛是脑血液循环障碍的原因之一。临床常见于蛛网膜下腔出血、急进性高血压、偏头痛发作等。其他：血黏稠度增高、血液高凝状态、病理性血小板凝聚、糖尿病或低血糖等均可诱发TIA发作。近年来不少研究提示炎症参与了脑缺血的病理生理学的过程，继发炎症促进了脑缺血的进一步发展5。 3 TIA的诊断及鉴别诊断 TIA的诊断 诊断TIA要明确：是否为真正的TIA。患者如果具备突然起病、脑或视网膜的局灶性缺血症状、恢复完全、反复发作这5个特点，就可以作出TIA的临床诊断。哪个血管系统发生缺血。一般认为颈内动脉系统引起的TIA多为颅外动脉或心源性微小栓塞所致，发生为脑梗死的危险性较大。最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。亦可出现同向偏盲及昏厥等。而椎基底动脉系统引起的TIA则多为血流动力学障碍所致，导致脑梗死者较少。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血。神经缺损症状常见为眩晕、眼震、站立或步态不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、延髓性麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。明确病因及发病机制。确定TIA的病因必须作以下检查：尿常规、血常规、血清生化、心电图、胸片、颈椎X线片等，头部CT及磁共振、心脏超声、颅动脉多普勒、脑血管造影等亦为不可缺少的检查项目6。鉴别诊断 本病临床表现具有突发性、反复性、短暂性和刻板性特点，诊断并不难。须与其他急性脑血管病和其他病因引起的眩晕、昏厥等鉴别。主要与以下疾病鉴别：偏头痛，癫痫发作，低血糖引起的昏厥、站立不稳，梅尼埃综合征，周期性瘫痪等。 4 TIA的评估 TIA症状持续时间是最具预后判断价值的一项指标。一般认为TIA持续时间越长，发生组织坏死的可能性越大，短期内发生卒中的几率越大。Johnston等7发现以下5个独立因素与3个月内再发卒中的高度危险密切有关：年龄60岁、症状持续10 min、有无力、语言障碍和糖尿病病史。 TIA短期内发作的频度也具有预后判断价值，单一发作者预后要好于连续多次发作者，如患者首次就诊后24 h之内又发作2次或以上，或就诊前72 h之内发作3次或以上，即所谓的渐强型或频发型TIA，很容易演变成脑梗死8。 TIA后发生卒中危险还与血管分布区有关，表现为一过性单眼黑蒙的TIA，其早期和长期的卒中危险比表现为半球症状的TIA要低，对于仅有TMB而无半球症状的患者，TMB的发作次数和持续时间对同侧卒中的发生均无影响9。以往认为后循环系统TIA预后较好，然而有证据显示，前、后循环系统TIA的长期预后没有差别，而且后循环系统TIA早期卒中危险还要高于前循环10。其他具有预后判断价值的表现者包括：语言障碍、运动障碍和广泛的皮层症状11。Rothwell等12认为TIA后再发脑卒中的临床表现者包括：有半球症状的TIA或卒中史、间歇性跛行、年龄75岁男性。 TIA的影像学及脑血管超声亦具有判断预后的价值。Douglas等13指出颅脑CT发现新发梗死的TIA患者短期内发生卒中危险性高。动脉粥样斑块多见于TIA及卒中患者。Troye等14发现表面严重不规则斑块与卒中和TIA明显有关，而管腔外形和斑块的部位不能预测卒中的危险。还有学者认为颈动脉狭窄50%的患者，颈总动脉僵硬度与卒中和TIA明显相关15。 5 TIA的现代治疗 急性脑缺血发作是一种内科急症。一过性症状并不能排除发生脑梗死的可能性。TIA新定义强调，当患者发生急性脑缺血症状时必须采取紧急行动。 病因治疗 针对TIA的各种病因治疗，如调整血压，治疗动脉粥样硬化、冠心病、颈椎病，纠正血液成分以及颈部活动过甚等。目的是预防脑卒中。抗血小板治疗 目前预防卒中或TIA的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定和阿司匹林-双嘧达莫。其中阿司匹林是应用最广泛和最经济的抗血小板药，推荐剂量为50325 mg/d。抗凝治疗 多数研究显示，抗凝治疗对缺血性脑卒中与TIA的预防作用并不好于抗血小板治疗，反而增加出血的危险。但对心源性TIA、脑栓塞，其血栓是以纤维蛋白为主构成，抗凝治疗仍为首选。服药期间必须监测凝血酶原时间。应用改善脑血流的药物 TIA发作时可早期静滴葡萄糖酐40，亦可用血管扩张药物，如罂粟碱、地巴唑等，还可用钙拮抗剂如尼莫地平、中成药如丹参等。手术及血管介入治疗 对证实颈动脉因动脉硬化斑块引起管腔狭窄或闭塞者，特别是严重狭窄者可考虑选择颈动脉内膜剥离术。 6 预后 未经治疗的TIA患者，约1/3缓解，1/3将反复发作，1/3发展为脑梗死。临床研究发现，脑卒中患者中15%发病前有TIA，近50%卒中都发生在TIA后48 h内。因此必须积极治疗TIA。高龄体弱、高血压、糖尿病、心脏病等均影响预后，主要死亡原因系完全性脑卒中和心肌梗死。 【参考文献】 1 Albers GW，Caplan LR，Easton JD，etischemic attack:proposal for a newEngl J Med，2002，347:1713-1716. 2 Johnston SC，Gress DR，Browner WS，etprognosis after emergency department diagnosis of ，2000，284:2901-2906.3 田时雨，吴多斌.短暂性脑缺血发作的临床研究.新医学，2006，11：710-712.4 Kelly MB，Shih MD，Kistler MD，etvitamin B6 but not homocysteine is associated with increased risk of stroke and transient ischemic attack in the era of folic acid grain ,2003,34:e51.5 李长安，马海.短暂性脑缺血发作的现代认识.医学综述，2007，2：306-308.6 张晓琴，章军建.神经病学.武汉：武汉大学出版社，2002，6：119-122.7 Johnston SC，Gress DR，Browner WS，etprognosis after emergency department diagnosis of ，2000，284:2901-2906.8 Spengos K，Panas M，Tsivgoulis G，ettransient ischemic attacks due to middle cerebral arteryDis，2004，17:266-268.9 Benavente O，Eliasziw M，Streifler JY，etafter transient monocular blindness associated with carotid-arteryEngl J Med，2001，345:1084-1090.10 Flossmann E，Rothwellof vertebrobasilar transient ischaemic attack and minor ，2003，126:1940-1954.11 张慧，李继梅，王得新.短暂性脑缺血发作的危险分层.中华内科杂志，2007，5：417-419.12 Rothwell PM，Warlowof TIAs preceding stroke:time window for prevention is very ，2005，64:817-820.13 Douglas VC，Johnston CM，Elkins J，etcomputted tomography findings predict short-term stroke risk after transient ishemic ，2003，34:2894-2898.14 Troyer A，Saloner D，Pan XM，etcarotid plaque surface irregularities correlate with neurologicVasc Surg，2002，35:741-747.15 Dijk JM，Van der Graaf Y,Grobbee DE,etstiffness indicates risk of ischemic stroke and TIA in patients with internal carotid artery stenosis:the SMART ，2004，35:2258-2262.