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口腔医学重点笔记

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2020年4月19日
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3第一章 口腔颌面部解剖
1.口腔分为固有口腔和口腔前庭两部分。
2.口腔前庭：为牙列外围间隙，位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽粘膜之间马蹄形的潜在腔隙。
3.固有口腔的范围：上为硬腭和软腭，下为舌和口底，前界和两侧界为上、下牙弓，后界为咽门。
4.牙又称牙体，由牙冠、牙根和牙颈三部分组成。
牙冠：分为临床牙冠和解剖牙冠，临床牙冠是指眼睛所看到的露于牙龈的部位；解剖牙冠是由牙釉质覆盖，显露于口腔的部分，是发挥咀嚼功能的部分。
牙根：由牙骨质覆盖，埋于牙槽窝内的部分。
牙颈：牙冠与牙根的交界部位。
5.牙体组织由牙釉质、牙本质、牙骨质三种钙化的硬组织和牙髓腔内的软组织牙髓组成。
6. 舌的前端为舌尖，上面为舌背，下面为舌腹，两侧为舌缘。
7. 舌乳头可分为以下4种：丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头、叶状乳头。
8. 硬腭的骨质部分由两侧上颌骨的腭突和腭骨水平板组成，口腔面覆盖以致密的粘骨膜组织；软腭主要由腭帆提肌，腭帆张肌，腭舌肌，咽腭肌，悬雍垂，腭腱膜构成。
9. 正常乳牙有20个，分别为乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙。分别用Ⅰ~V表示。萌出时间：6~8个月，2岁半左右出齐，顺序为乳中切牙、乳侧切牙，第一乳磨牙，乳尖牙，第二乳磨牙。
10. 正常恒牙有28-32个，分别为中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙（六龄牙）、第二磨牙、第三磨牙。萌出时间：6岁左右，12~13岁萌齐。萌出顺序：第一磨牙、中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙，第二磨牙、第三磨牙，分别用1~8表示。恒牙的磨牙不替换任何的乳牙！替牙期：6~12岁。
11. 上颌骨由一体、四突构成，其中一体为上颌骨体，四突即额突、颧突、牙槽突和腭突。
12. 上颌骨的主要薄弱环节表现为3条薄弱线：
1） 第一薄弱线——Le Fort 1型骨折，从犁状孔下部平行牙槽突底经上颌结节至蝶骨翼突。
2）第二薄弱线——Le Fort 2型骨折，经过鼻骨，泪骨，颧骨下方至蝶骨翼突。
3）第三薄弱线——Le Fort 3型骨折，经过鼻骨，泪骨，眶底，颧骨上方至蝶骨翼突。
13.下颌骨分为下颌体和下颌支两部分。
14.咀嚼肌群包括：闭口肌群（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）、开口肌群（二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌）。主要由三叉神经支配。
15.表情肌起自骨壁或筋膜浅层，止于皮肤。常见的表情肌有：额肌，眼轮匝肌，口轮匝肌，颊肌，颧肌，笑肌等。主要由面神经支配。
16 面部的动脉有哪四条：舌动脉、面动脉、上颌动脉（颌内动脉）、颞浅动脉。
17 颌面部静脉常分为深、浅2个静脉网。浅静脉网由面前静脉和面后静脉组成；深静脉网主要为翼静脉丛。上颌结节血肿与翼静脉丛有关。
18 口腔颌面部的感觉神经主要是三叉神经，动神经主要是面神经。
19 三叉神经分为三支，即眼神经、上颌神经和下颌神经,上颌神经中与口腔关系密切的有：鼻腭神经，腭神经，上牙槽前神经，上牙槽后神经，上牙槽中神经。下颌神经包括：下牙槽神经，舌神经，颊部神经。面神经分为五支，即颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。
20.与口腔关系密切的上述神经所支配的牙齿等为哪些？
（一）三叉神经
1）鼻腭神经：分布于两侧上颌中切牙，侧切牙，尖牙的唇侧黏膜（1~3）
2）腭前神经：分布于尖牙，前磨牙，磨牙的黏膜等处（3~8）
3)上牙槽后神经：分布于第1~第3磨牙（6~8）
4)上牙槽中神经：分布于上颌前磨牙，第1磨牙颊侧等。
5）上颌牙前神经：分布于中切牙，侧切牙，尖牙唇侧等。
6）下牙槽神经：分布于下颌牙齿唇颊面
7）舌神经：分布于中切牙~第3磨牙（1~8）的舌侧部分
8）颊神经：分布于颊粘膜，下颌磨牙区的黏膜。
21.第1磨牙可受上牙槽后神经，上牙槽中神经支配。 尖牙可受鼻腭神经，腭前神经，上牙槽前神经支配，中切牙，侧切牙可受鼻腭神经，上牙槽前神经支配等。
22.面神经的分支所支配的区域和损伤后会有何表现？
(1)颞支：主要分布于额肌和颞部，损伤后：额纹消失。
（2）颧支：分布于口轮匝肌上部和额肌，损伤后：眼睑不能闭合。
（3）颊支：分布于颊肌，提上唇肌，笑肌，部分口轮匝肌等，损伤后：鼻唇沟消失变平坦且不能鼓腮。
（4）下颌缘支：分布于下唇诸肌，损伤后：口角偏斜，流涎。
（5）颈支：分布于颈阔肌。
23. 三对唾液腺：即腮腺、下颌下腺和舌下腺。腮腺导管开口于：上颌第二磨牙颊侧黏膜上。
舌下腺最易形成囊肿。下颌下腺开口于：舌系带两旁的舌下肉阜。
21 颞下颌关节上由颞骨关节窝、关节结节，下由下颌骨髁突及位于两者之间的关节盘、关节囊和周围韧带所构成。
22 颧骨牙槽嵴和上颌结节是牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志。
翼下颌皱襞，颊脂垫尖是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志。
23.正常龈沟深度≤ 2mm,牙龈炎最易出血的部位是：龈乳头。口腔局部麻醉常见的穿刺及手术切口部位：口腔前庭沟。
24.牙周组织包括：牙槽骨，牙周膜，牙龈。
25.切牙孔：又叫腭前孔，两中切牙后腭部有黏膜突起，称为切牙乳头，其下方的骨孔，称为~
26.腭大孔：在硬腭后缘前0.5cm,从腭中缝至第二磨牙侧缘连线的中外1／3交接处，左右各有一骨孔，称为~

第四章 牙体牙髓病
一、 龋病
1.龋病：是在以细菌为主的多种因素的影响下，牙体组织在颜色、形态和质地等方面发生的慢性、进行性、破坏性疾病。
2.龋病常见并发症：牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等。
3.龋病常见病因（四联因素）：①口腔致龋菌群的作用（主要为变形链球菌）②蔗糖等适宜的细菌底物 ③敏感的宿主 ④在口腔滞留足够的时间。
4.龋病的表现：①颜色：牙冠颜色由原来的半透明乳白色→白垩色或灰褐色或墨浸状。②形态：在细菌的侵蚀下，牙冠破坏、缺损，形成龋洞，外形不再完整，形态发生改变。③质地：在酸性环境侵蚀下，牙冠组织中无机物脱矿，有机物崩解，质地变软。
5.龋病的分类：①按进展速度分：a急性龋，又称湿性龋（猛性龋）b慢性龋，又称干性龋（静止龋）c继发龋 ②按发病程度分：a 浅龋：仅破坏牙釉质层，患者一般无自觉症状 b 中龋：龋坏已破坏到牙本质浅层；患者有自觉症状 c 深龋：龋病发展到牙本质深层；无自发痛；有刺激痛，食物嵌入痛。
二、 牙髓病和牙根尖周病
1、 牙髓病临床可分为：可复性牙髓炎、不可复兴牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收。
2、 可复性牙髓炎疼痛特点：无自发性疼痛，对温度刺激一过性敏感。
3、 不可复性牙髓炎中急性牙髓炎疼痛特点：①自发性阵发性痛 ②夜间疼痛加剧 ③温度刺激疼痛加剧 ④疼痛不能定位
4、 不可复性牙髓炎分为：急性牙髓炎，慢性牙髓炎，残髓炎，逆行性牙髓炎。
5、 慢性牙髓炎分类：（可定位）①慢性闭锁性牙髓炎 ②慢性溃疡性牙髓炎 ③慢性增生性牙髓炎。
6、 急性牙髓炎应急处理：开髓引流，药物治疗。根治：根管治疗是针对牙髓病及根尖周病常见】方法。
7、 急性根尖周炎特点：①自发性持续性疼痛、甚至跳痛 ②患牙有伸长感或松动感 ③明显咬合痛 ④扣痛明显 ⑤患牙定位准确 ⑥患牙周围软组织红肿、压痛甚至波动感。
分类：急性浆液性根尖周炎，急性化脓性根尖周炎
8、 慢性根尖周炎的分类及其X线表现：①根尖周肉芽肿：根尖部原形透射影、界清、范围小 ②慢性根尖周脓肿：根尖部阴影、边界不清、形状不规则（一般无自觉症状，叩诊不适、亚冠变色、或在瘘口处有脓液排出）③根尖周囊肿：根尖部较大的原形透射区，界清、周围有阻挡白线 ④根尖周致密性骨炎：根尖部局限性骨质密度阻射影像。（区分前三种）

第五章：牙周疾病
一、牙龈炎
1、牙龈炎：指发生在牙龈组织的炎症，它不侵犯深部牙周组织，包括牙龈组织的炎症和全身疾病在牙龈的表现。
2、牙龈炎的分类：a、慢性龈缘炎 b、青春期龈炎 c、妊娠期龈炎
d、增生性龈炎 f、药物性牙龈增生 g、牙龈纤维瘤病 h、牙龈瘤
3、引起牙龈炎的主要病因（始动因子）是：牙菌斑
4、慢性龈缘炎的主要病损部位是：游离龈和龈乳头
临床表现：
1）一般无自觉症状。
2）偶感牙龈胀、痒不适。
3）非自发性牙龈出血，在刷牙、咬硬物或吸吮时牙龈可有渗血。
4）检查可见：游离龈和龈乳头变为鲜红色或暗红色，龈乳头肿胀肥大，表面光亮，点彩消失，假性牙周袋形成，探诊出血。
5、青春期龈炎：是指发生于青春期少年的慢性非特异性牙龈炎，女性多见。
临床表现：
1）一般无自觉症状。
2）在刷牙、咬硬物或吸吮时牙龈出血。
3）检查可见：前牙龈缘和龈乳头变为鲜红色或暗红色，龈乳头球状突起，表面光亮，点彩消失，有龈袋形成，探诊出血。
6、妊娠期龈炎：是指妇女在妊娠期间，发生慢性炎症或原有的牙龈慢性炎症加重，牙龈肿胀或形成龈瘤样改变，分娩后病损可自行减轻或消退。
临床表现：
1）轻者可无自觉症状。
2）在刷牙、咬硬物或吸吮时牙龈出血。
3）检查可见：龈缘和龈乳头变为鲜红色或暗红色，松软光亮，水肿明显，点彩消失，有龈袋形成，探诊易出血。
7、增生性龈炎：是指牙龈组织在慢性炎症的基础上受到某些局部刺激因素而发生的炎症性增生，主要表现为牙龈组织明显的炎性肿胀，同时伴有细胞和胶原纤维的增生。
临床表现：
1）自觉症状较轻。
2）有牙龈出血、口臭或局部胀痒。
3）检查可见：牙龈炎性肿胀，呈深红色或暗红色，松软光亮，探诊易出血，龈缘肥大，龈乳头呈球状增生，甚至盖过部分牙面，形成龈袋或假性牙周袋，按压牙周袋溢脓。
8、药物性牙龈增生：是指服用某些药物（苯妥英钠）而引起的牙龈纤维性增生和体积增大。
9、牙龈纤维瘤病：又名家族性或特发性牙龈纤维瘤病，为牙龈组织的弥漫性纤维增生。
10、牙龈瘤：是一种炎症反应性瘤样增生物，常发生于龈乳头和游离龈。来源于牙周膜及牙龈的结缔组织，因其无肿瘤的生物学特征和结构，为非真性肿瘤。

二、牙周炎
1、牙周炎：是由牙菌斑中的微生物引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病。
2、牙周炎的主要特征是：牙龈炎症、牙周袋形成、牙周袋溢脓、进行性附着丧失、牙槽骨吸收和牙齿松动。
3、牙周炎的分类：a、慢性牙周炎 b、侵袭性牙周炎 c、反映全身疾病的牙周炎
4、慢性牙周炎：原名成人牙周炎、慢性成人牙周炎，为最常见的牙周炎类型，由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。
慢性牙周炎的主要病因是：牙菌斑
【临床表现】：
a、牙龈炎症和出血 b、牙周袋的形成 c、附着丧失d、牙槽骨吸收 e、牙松动，脱落
严重程度的评价：
轻度=牙周袋深度≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示：牙槽骨吸收不超过根长的1/3。
中度=牙周袋深度 ≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿轻度松动，轻度的根分叉病变。
重度=牙周袋 >6mm，附着丧失≥5mm，X线片示牙槽骨吸收超过根长的1/2，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。
5、牙龈炎和早期牙周炎的区别
牙龈炎症
有
有
牙周袋
假性牙周袋
真性牙周袋
附着丧失
无
有，能探到釉牙骨质界
牙槽骨吸收
无
嵴顶吸收或硬骨板消失
治疗结果
病变可逆，组织恢复正常
炎症消退，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢复正常
6、侵袭性牙周炎：
(1) 局限型侵袭性牙周炎: （局限型青少年牙周炎）典型的局限于第一恒磨牙或切牙, 左右对称，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙，除第一恒磨牙和切牙外，其它恒牙不能超过2个.
(2) 广泛性侵袭性牙周炎: （广泛型青少年牙周炎、快速进展性牙周炎）广泛的邻面附着丧失，除侵犯第一磨牙和切牙以外，还侵犯其它恒牙在3个以上。

第六章 口腔黏膜常见疾病
一、口腔单纯性疱疹
1. 口腔单纯性疱疹分为：原发性疱疹性口炎和复发性疱疹性口炎（前者最常见）。
2. 口腔单纯性疱疹由单纯疱疹病毒HSV引起。
3. 原发性疱疹性口炎的临床表现
v 发病年龄： 6岁以下儿童较常见，特别是6个月-2岁更多。
v 前驱期：有接触史，潜伏期为4-7天，后出现发热、头痛、肌肉酸痛、流涎、拒食、烦躁不安等。
v 水疱期： 1-2日后口腔黏膜广泛充血水肿，出现成簇小水疱，疱壁较薄，不久溃破成溃疡。
v 糜烂期：成簇小水疱溃破后引起大面积糜烂，并可造成继发感染，形成假膜及结痂。
v 愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约7-10天。
4. 复发性疱疹性口炎多发生在：口唇附近，成人多见。
5. 口腔单纯性疱疹治疗：①抗病毒药物：阿昔洛韦，利巴韦林，干扰素，疫苗和免疫球蛋白。
②免疫调节剂 ③局部用药 ④物理疗法 ⑤对症和支持疗法⑥中医药治疗

二、口腔念珠菌病
1、口腔念珠菌病：是由念珠菌病引起的急性，亚急性或慢性的口腔真菌病。
2、病因：白色念珠菌感染，抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，造成菌群失调和免疫功能低下。
口腔念珠菌病按其病变部位分为：念珠菌性口炎，念珠菌性唇炎，念珠菌性口角炎。
【临床表现】
（一）念珠菌口炎
1）急性假膜型：（重点掌握其临床表现），又称新生儿鹅口疮或雪口病。
v 发于任何年龄，以新生婴儿多见，多在出生后2-8日内发生。
v 好发部位为颊、舌、软腭及唇。
v 黏膜充血，出现散在的白色小斑点，状如凝乳，逐渐增大，相互融合为白色丝绒状斑片，附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露鲜红的黏膜糜烂面及轻度出血。
v 涂片可见典型念珠菌菌丝。
2）急性红斑型：又称抗生素口炎，属于萎缩型，多见于成人，主要由于长期应用广谱抗生素所致，且大多数患者原患有消耗性疾病。
3）慢性红斑型：又称为义齿性口炎，多见于戴义齿的老人，义齿基托承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色界限弥散的红斑。
4）慢性肥厚型：又称为念珠菌白斑，属增殖型口炎，常对称位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角质斑块，属癌前病变。
【治疗】
原则：以局部治疗为主，辅以全身治疗。
（一）治疗方法：①局部治疗：（1）2%-4%碳酸氢钠溶液含漱或清洗局部。（2）洗必泰。 （3）龙胆紫水溶液。 （4）氯己定含漱液。（5）西地碘片（华素片）。
（二）抗真菌药物治疗 ：⑴制霉菌素 ⑵咪康唑 ⑶克霉素⑷酮康唑
（三）免疫治疗：转移因子、胸腺肽、脂多糖
（四）手术治疗

三、复发性阿弗她溃疡
1.发病率为口腔黏膜病的首位，好发于口腔黏膜角化较差的区域。
2.特征:孤立、圆形或椭圆形的浅表性溃疡, 具有周期性，复发性及自限性一般为7～14日可愈合。
【临床表现】 临床一般分为轻型，重型和疱疹样溃疡。
1）轻型阿弗她溃疡：最常见，特点：a.溃疡数目1~5个，b.直径为2~4mm,圆形或椭圆形，好发于角化程度较差的区域，发作时溃疡有“红，黄，凹，痛”特点，即溃疡中央凹陷，基底软，外周约1mm的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛感明显,一般分为发作期，愈合期，间歇期.c.病程持续1~2周，具有自限性，复发性，痊愈后不留瘢痕。
2）重型阿弗她溃疡：又称复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮。特点：a.常单个发生，大而深。b.直径可达10~30mm，深及黏膜下甚至肌层，周边红肿隆起，基底较硬，界清，多位于口腔的后部。c.病程月余或数月，愈后留有瘢痕或组织缺损。
3）疱疹样阿弗她溃疡：a.溃疡小，b.直径小于2mm,数目多可达数十个，散在分布于黏膜的任何部位，疼痛较重，c.病程2周以上，愈后不留瘢痕。
【治疗】
（一）局部治疗：消炎、止痛、防止继发感染、促进愈合。包括：1）消炎类药物2）止痛类药物：１％的利多卡因3）腐蚀性药物：10%硝酸银 4）、局部封闭:曲安奈德或醋酸泼尼松龙混悬液加等量２％的利多卡因溃疡下局部浸润. 5)理疗：激光 ，减少渗出 促进愈合。
（二）全身治疗：1）肾上腺皮质激素：泼尼松片，地塞米松。2）细胞毒类药物：环磷酰胺，甲氨蝶呤。3）免疫增强剂：转移因子，免疫球蛋白。4）中药及其它。
四、口腔白斑病定义：口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其它任何可定义的损害特征。它属于癌前病变。病因：长期外来刺激：吸烟等，以及念珠菌感染有关。

第七章 口腔局部麻醉
一、局部麻醉定义：是指用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导，使该部分的痛觉消失，以便在完全无痛的情况下进行手术。
特点：具有可逆性，无损害，病人清醒合作。注意:局部有炎症时，会影响麻醉的效果。
二、常见局麻药
理想的药物要求是：疗效好、作用快、维持时间长、无毒副作用、易溶于水、性质稳定。
酰胺类：利多卡因、布比卡因、碧兰麻（复方盐酸阿替卡因）。
酯类：普鲁卡因、丁卡因（地卡因）。
1．利多卡因(lidocain)
特点：起效快、弥散少、穿透强、无刺激、无明显血管扩张、有迅速而安全抗室性心律失常作用。比普鲁卡因作用强，但毒性大。常见浓度为1%—2%，总量小于0.4g，可维持1——2小时。
2．布比卡因(bupivacaine)
特点：作用比利多卡因强4倍，加少量肾上腺素（收缩血管，减缓吸收）后，可维持5小时。常见浓度为0.5%，总量小于200mg。
3． 碧兰麻（复方盐酸阿替卡因 articaine）
成份：盐酸阿替卡因和酒石酸肾上腺素。每支含阿替卡因68mg/支，含肾上腺素0.017mg/支。健康人肾上腺素最大用量<0.2mg。心脏病人肾上腺素最大用量<0.04mg
用量：0.5—1支，成人最大剂量7mg/kg，4岁以上的儿童5mg/kg。
特点：2—3分钟起效，渗透强、麻醉效能高，毒副作用小。有专用注射器，粘膜下浸润，注射速度要慢，大约为1ml/min，以利渗透。浓度为4%（含1/10万 肾上腺素）术中出血少，阻滞时，要上好针头，回抽无血。
注意：高血压、糖尿病患者慎用，可引起局部组织坏死。禁忌：BP200/115mmHg
4． 普鲁卡因（奴佛卡因）酯类,发达国家已不用
特点：穿透力弱（不作表麻），血管扩张作用明显（时效短），易过敏（可致过敏性休克）常加1/（10万—20万）肾上腺素，延长时效。（副肾上腺素即盐酸肾上腺素可抗过敏用量是0.5—1.0，肌肉或皮下注射）。浓度为1—2%，总量小于1g。
5． 丁卡因（tetracaim dicaine）
特点：穿透强，作用快，毒性大 1—3分钟起效。使用浓度1—2%，每3毫升加0.1%盐酸肾上腺素1滴，总量小于20ml。维持时效20—40分钟。
三、口腔局部麻醉方法
1 表面麻醉（涂布麻醉）
定义：是将麻醉剂涂布或喷射在手术区表面，麻醉剂被吸收，而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。
适应症：常见于①表浅粘膜下脓肿切排。②松动牙的拔除。③咽喉检查。（电光性眼炎）
常见药物：1%地卡因 2%利多卡因
注意：表麻药吸收快，可致毒性反应，与局麻药注射合用会使毒性增大。
2 浸润麻醉
定义：将局麻药注入组织内，以阻断用药部位神经末梢的传导，产生镇痛的麻醉效果。
适应症：常见于颌面部软组织手术，牙及牙槽突手术。
常见药物：1—2%利多卡因 0.5—1%普鲁卡因。
方法：①皮丘注射法：于皮下或粘膜下注射少量药液，先形成皮丘，再分层注射。由于药液的水压力增大组织内张力,既麻醉，又止血，利于手术操作
②骨膜上浸润法：将药液注入骨膜上，约0.5—2.0ml主要用于前牙区（拔牙、牙槽手术、根端手术等）因其骨质疏松，多孔。
③牙周膜注射法：从牙的近远中直接将麻药注入牙周膜，此法仅适用于耐受力强，有出血倾向或牙周膜有炎症者，单用骨膜上浸润或阻滞麻醉效果不佳者。短细针头，于牙近远中，直接刺入牙周膜，约0.2—0.5cm，注入0.2—0.4ml。
3 阻滞麻醉
定义：将局麻药注入神经干和主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经分布区域产生麻醉效果。
适应范围：由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之中，局部浸润麻醉的渗透作用差；在有广泛的瘢痕组织或炎症感染的颌面部进行手术时，浸润麻醉亦不适应。
优点：此法能麻醉比较广泛的区域，可避免多次注射的疼痛，用量少，麻醉深，时效长。
阻滞时，应了解神经走向、分布及所经骨孔位置。
（1）上牙槽后神经阻滞麻醉：
口内注射法：进针点：① 7⊥7远中颊侧根部的口腔前庭沟处
② 6⊥6远中颊侧根部的口腔前庭沟处
③ 颧牙槽嵴的前庭沟。
体位：上颌牙（牙合）面与地面450
方法：于注射点向后上方刺入，同时将注射器向同侧口角方向移动，使针头沿上颌结节外后面的弧形骨表面滑动。向后、上、内进针，深约2cm，回吸无血注入药液2ml。
麻醉区域：同侧上颌磨牙、牙槽突及颊侧的牙周膜、骨膜、龈粘膜，但6⊥6近中根除外。
（2） 腭前神经阻滞麻醉
腭大孔注射法：
进针点：上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处，硬软腭交界前0.5cm。
体位：大张口，头后仰，上牙（牙合）面与地面成600
方法：从对侧下颌尖牙与第一磨牙之间，于进针点稍前方向后、上、外方向进针，直达骨面，注药0.5ml，致粘膜发白即可。
麻醉区域：同侧上颌磨牙，前磨牙的腭侧牙龈、粘骨膜和骨组织。
（3） 鼻腭神经阻滞麻醉
腭前孔（切牙孔）注射法：
进针点：上颌中切牙腭侧，菱形腭乳头。
方法：从侧面刺入腭乳头基底部，再摆正注射器，深0.5cm，约0.3—0.5ml。
注意：防针头脱落入气管、食管。
麻醉区域：两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈、粘骨膜，牙槽突。3⊥3腭侧远中有腭前神经交叉、补浸润麻醉。
(4) 眶下神经阻滞麻醉
眶下孔（眶下管）注射法：表面标志：眶下缘中点下方0.5—1.0cm。
口内法：2⊥2根尖口腔前庭沟处为进针点，注射器与中线成45度沿骨面斜向上、后、外进针约2.0cm，注药约1ml，指压眶下缘中点下方，寻找眶下孔，进孔后注药约1ml。注意：此法不易进眶下管。
口外法：左手指扪及眶下缘，寻找眶下孔，此处有痛感，进针点位于眶下孔内下方1.0cm，鼻翼外侧约1.0cm处，针与皮肤成45度斜向上、后、外入眶下孔。
注意：不可太深，约0.5cm左右，推注1—2ml。
麻醉区域：同侧下睑、鼻、眶下部，上唇以及上颌前牙和前磨牙的唇颊侧龈粘膜、骨膜和牙槽骨。
(5) 下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉
翼下颌间隙注射法：
进针点：①颊脂垫尖
②翼下颌磨牙皱襞中点外侧0.3—0.4cm。
③下颌磨牙（牙合）平面上1.0 厘米 。
④无牙者，上下牙槽嵴连线中点外侧0.3—0.4cm。
方法：下颌牙（牙合）面与地平面平行，注射器在对侧下颌前磨牙区，针与中线成45度向后外方刺入进针点，深2—2.5cm，回吸无血，注2—3ml（麻醉下牙槽神经；注射针退出1cm，再注1ml（麻醉舌神经）；针尖退至肌层，粘膜下，再注入1ml(麻醉颊神经)。
麻醉区域：
下牙槽神经：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、下颌1-5的唇颊侧牙龈、粘骨膜和下唇。
舌神经:同侧舌侧牙龈粘骨膜，口底粘膜以及舌前1/3粘膜。
颊神经：下颌磨牙颊侧牙龈、粘骨膜、颊部粘膜、肌肉和皮肤。
(6) 上颌神经阻滞麻醉
口内法：翼腭管注射法：进入腭大孔后，将注射器移至同侧，缓慢进入翼腭管，约3—4cm，回抽无血，注药2—3ml。
口外法：颧下翼突注射法。
麻醉范围：同侧上颌骨、鼻、下睑以及硬软腭，5—10分钟有麻木感，鼻有干燥阻塞感

第八章 牙拔除术
一、拔牙术的常见并发症及防治
1． 术中并发症
（1） 软组织损伤：
①牙龈撕裂直接导致拔牙后，牙龈不能收缩以减小创口并保护血凝块。
②龈翻瓣时，粘骨膜瓣撕裂，瓣过小所致。术后仔细缝合复位。
③使用骨钻拔牙时，软组织卷入。
（2） 牙根折断
（3） 牙槽骨损伤：暴力致牙槽骨板折断，折断骨如无骨膜附着，应除去。
（4） 口腔上颌窦交通：有天然交通者，术前细心观察X光片：
①穿孔≤2mm，，应先鼓气确诊，切勿盲目器械探测，常规处理，不鼻腔鼓气、喷嚏；勿吸管吸引、吸烟。
②穿孔2—6mm拔牙创缝合（8字缝）以协助固定血凝块，鼻喷剂保持上颌窦鼻腔开口通畅，否则：压力升高，血凝块脱落。
③穿孔>6mm用瓣关闭创口，行口腔上颌窦瘘修补术。
（5） 其它损伤：出血、神经损伤、关节脱位、下颌骨骨折、牙及根失踪、邻牙损伤。
术中出血：有5类药具有潜在导致持续性出血的作用，称为5A（aspirin, anticoagulants, antibiotics, alcohol, anticancer）Aspirin可影响血小板聚集。 Anticoagulants为抗凝药。 Antibiotics可使vit K下降（K是产生凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ的必须物质。 Alcohol可使肝依赖凝血因子下降。 Anticancer能影响造血系统，使血小板下降。
2． 术后并发症
（1） 拔牙后出血
原因：全身、局部因素（牙槽窝内有肉芽、异物、血凝块脱落）。对全身因素以预防为主。
治疗：①压迫止血。②两侧牙龈褥式缝合，使两侧粘骨膜瓣紧张利于止血。③碘纱填塞止血一周后取出。④牙槽窝刮治。
（2） 拔牙创口感染（异物残留为主因）
1 急性感染：少见，有炎症、感染灶、糖尿病等。
2 干槽症：
临床表现：拔牙2至3天后出现剧烈疼痛，并有放射痛，一般药不能止痛，牙槽窝空虚，灰白色血凝块。
处理：彻底清创，碘仿纱条填塞，10天后有一薄层肉芽覆盖，取出纱条，待其自行愈合，愈合过程1—2周。
3 慢性感染：多见，牙槽窝内有残留物。
（3） 拔牙后疼痛，面颊部肿胀。

第九章 口腔颌面部感染
1.感染特征：红、肿、热、痛、功能障碍及区域淋巴结肿大压痛。
2. 感染途径：①牙源性 ②腺源性：双向性，③损伤性：④血源性：⑤医源性：
3.感染特点：
口腔、鼻腔及鼻窦长期与外界相通，各种细菌存在，这些部位的环境有利于细菌的生长繁殖。当机体抵抗力下降时，容易发生感染。
‚牙源性感染是口腔颌面部独有的感染，若治疗不及时或不彻底容易引起颌骨及颌周蜂窝织炎。
ƒ口腔颌面部的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，这些组织抗感染力弱，可向周围扩散及蔓延。
④颌面部的血液和淋巴循环丰富，易向远处及颅内转移。
4．常见致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌。

一、下颌第三磨牙冠周炎：是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。（好发于18～30岁。）
【临床表现】
1、以急性炎症为表现形式。
2、症状：磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而不同：发热、畏寒、头痛等。
3、体征：智齿萌出不全或阻生；冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓；不同程度的张口受限。颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛；白细胞总数升高、中性粒比例上升。
4.并发症或扩散途径：
（1）智齿冠周炎沿下颌骨外斜线向前，于第一、二磨牙龈颊沟处形成骨膜下脓肿或形成瘘。
（2）炎症向后发展，形成骨膜下脓肿；脓肿向颊侧发展，于嚼肌前缘、颊肌后缘之间形成皮下脓肿或突破皮肤形成面颊瘘。
（3）炎症向后外侧发展，可引起嚼肌间隙感染；向后内侧，可引起翼下颌间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿；向下可导致下颌下间隙、口底间隙的感染。
5.治疗： 1、冠周冲洗。2、脓肿切开引流。3、切除龈瓣。4、拔除智齿。5、抗生素等治疗。

二、颌面部间隙感染
【临床表现】
1、局部症状：急性期为红、肿、热、痛和功能障碍以及区域淋巴结肿痛。
慢性期形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍，有的脓肿自行溃破，形成脓瘘。
2、 全身症状:发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少；病情较重而时间长者，可导致水、电解质平衡失调、酸中毒，甚至肝肾功能障碍；严重感染者，可发生中毒性休克。
3、切开引流的目的：
① 解毒：减少毒素吸收。
② 减张：缓痛，防窒息。
③ 预防骨髓炎（边缘性）
④ 预防向颅内胸腔扩散，预防侵入血循环致海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵膈炎、败血症。
切开引流的指征：①发病时间3—4天（牙源性）5—7天（腺源性）WBC↑
②肿胀、跳痛
③凹陷性水肿、波动、穿刺有脓。
④腐败坏死性者早切排。
⑤脓肿已穿破，但引流不畅者。
补充：急性化脓性炎症，全身用药无效，并出现全身中毒症状。
儿童颌周蜂窝织炎，累及多间隙，出现呼吸吞咽困难，可早期切开减压。结核性淋巴炎，一般不切排，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时可切排。
注意事项：
①切口应利于体位引流，最低处。
②瘢痕隐蔽处，顺皮纹，首选口内引流，勿损伤重要解剖结构，神经、血管、腺导管。
③牙源性者应切开粘骨膜：常规切开粘膜或皮下，按脓肿位置，血管钳直达脓腔后，再用钝分离扩大创口，避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。
④操作准确、轻柔，忌挤压，防扩散
⑤引流的建立：不同位置选用不同的引流方法：
口内：碘条，橡皮片。
口外：盐水纱布，橡皮片，乳胶管。
深部脓肿：凡士林纱条或橡皮管，防引流片滑入脓腔，每日更换1—2次。
脓腔大、范围广、脓液粘稠时，更换敷料时应同时用1—3%H2O2盐水或抗生素冲洗脓腔。
1 眶下间隙感染
①感染来源：上前牙和第一前磨牙
②临床表现：红、肿、热、痛， 前庭沟变化。
③切排：前庭沟粘膜转折处，切开粘骨膜直达骨面，分离排脓。
2 咬肌间隙感染：
①感染来源：下颌第三磨牙冠周炎，下颌磨牙根尖感染。
②临床表现：牙关紧闭，凹陷水肿（波动不明显），可致边缘性骨髓炎。
③切排：穿刺确诊后，口外切排。
3 翼下颌间隙感染：
特点：借蜂窝组织与相邻的颞下、颞、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌等间隙相通，经血管、神经可通入颅底。
来源：①冠周炎、下磨牙根尖炎，阻滞时消毒不严。②相邻间隙波及至此。
表现：①翼颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘内侧红肿压痛。
②因其位置深在，不能直接触及波动，需穿刺确诊。
切排：①口内翼下颌皱襞稍外侧，纵切约2—3cm。
②口外切口（同咬肌间隙感染），血管钳抵达下颌升枝内侧。
4 下颌下间隙感染：
来源：牙源性、腺源性、颌下腺炎继发。
表现：初为颌下淋巴结炎，凹陷水肿、有波动、易向舌下间隙扩散，舌运动疼痛，吞咽不适。
切排：下颌下缘下2cm，皮肤变薄处，淋巴结内脓肿，应分开其包膜。
5 口底蜂窝织炎：
概念：又称口底弥散性多间隙感染，双颌下、双舌下、颏下5个间隙感染，方称口底蜂窝织炎。否则称多间隙感染。
来源：①下颌牙化脓性或坏疽性根尖周炎；
②冠周炎扩散；
③口咽部软组织损伤继发感染扩散；
④扁桃体炎、口炎、颏下颌下淋巴结炎扩散。
临床表现：
①全身症状重：高热、寒战、WBC↑；
②先一侧舌下或颌下红肿，波及整个口底；
③舌抬高、影响语言、咀嚼、吞咽，舌根压迫会厌导致窒息。
治疗：①防窒息和中毒性休克；必要时气管切开，大量抗菌素。
②尽早切开引流；
③颏部⊥型切口，广泛分离；
④腐败坏死者，3%H2O2冲洗，高渗盐水纱布填塞引流。
5.颌骨骨髓炎 分类：化脓性骨髓炎；‚特异性骨髓炎；ƒ无菌坏死性骨髓炎。
【临床表现】
1、中央性颌骨骨髓炎：下颌骨多见，由中央向外扩散。
急性期：初期：寒战、高热，WBC↑↑，败血症、休克，局部剧痛。
发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动，口内或皮肤溃破。
扩散期：沿下牙槽神经管扩散，波及咬肌、翼颌等间隙 ，以及向颅底及中耳发展。
慢性期：发病后两周左右，死骨形成并分离。
口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血。
长期排脓和排死骨片。
病理性骨折。
慢性消耗。
2．边缘性颌骨骨髓炎
继发于骨膜炎和骨膜下脓肿，先侵犯骨膜及骨皮质，最多见由下8冠周炎引起，死骨形成较晚而小。
急性期：炎症累及下颌骨骨膜，造成骨膜炎和骨膜下脓肿，脓肿侵犯骨膜及骨密质，引起骨膜溶解，骨密质坏死，骨面粗糙，小块死骨形成，全身有发热、身体不适、白细胞升高等表现。
慢性期：局部腮腺咬肌区弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病情延续较长而不缓解，张口受限，吞咽困难。

第十章 口腔颌面部损伤
1、口腔颌面部损伤的特点：
（一）创口易愈合，因血运丰富，组织再生和抗感染能力较强。
（二）易感染，因面部腔、窦多。
（三）易出血。
（四）易窒息，可发生进食、语言功能障碍。
（五）易并发颅脑、四肢、内脏损伤，特别是上颌骨骨折，避免延误治疗。
（六）易造成功能障碍：腮腺——涎瘘；面神经——面瘫；三叉神经——麻木 。
（七）容易引起咬合关系错乱和咀嚼功能。
（八）容易引起局部组织器官的变形和畸形。
2、口腔颌面部损伤的急救处理：
（一）防治窒息（二）及时止血（三）抗休克治疗（四）伴发颅脑损伤的急救（五）包扎与运送
（六） 防治感染
3、解除窒息：
（一）原因：（1）阻塞性窒息：①异物阻塞②组织移位③肿胀压迫
（2）吸入性窒息：主要见于昏迷伤员，伤后直接将血液、涎液、呕吐物或其它异物吸入气管、支气管或肺泡而引起。
（二）表现：前驱症状——烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。严重者 ——呼吸时出现“三凹征”，随之出现脉弱、脉数、血压下降及瞳孔散大等危象以至死亡。
（三）处理：去除病因 ；用丝线缝舌尖后2cm，牵拉出以下；吸入性者，气管切开。
3、 止血的方法：
（一）指压止血（二）包扎止血（三）填塞止血（四）结扎止血（五）药物止血
4、 牙与牙槽骨损伤：
（一）牙损伤分为：牙挫伤、牙脱位、牙折
（1）牙挫伤－主要影响牙周膜和牙髓，自觉伤牙伸长、松动、有咬合痛和叩击痛等。
（2）牙脱位－分为部分脱位和完全脱位，其中部分脱位包括移位，半脱位，嵌入深部
（3） 牙折 －冠折、根折、冠根联合折。
（二） 牙槽骨骨折－多见于上颌前部
5、 颌骨骨折：
共同特征：（1）肿胀（2）疼痛与麻木（3）出血及瘀斑（4）牙及牙龈损伤（5）影响呼吸、咀嚼、吞咽（6）流涎（7）张口受限
6、上颌骨骨折临床表现：
（1）骨折块移位：后牙早接触，前牙开合。
（2）咬合关系错乱。
（3）眶及眶周变化：眼镜症状。
（4）颅脑损伤：脑脊液鼻漏或耳漏。
（5）X线检查－明确骨折类型及骨折片移位。
上颌骨骨折分为三型：
（1）Le Fort I型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。
（2）Le Fort II型骨折：又称上颌骨中位或锥形骨折，有时可波及筛窦达颅前凹，出现脑脊液鼻漏。
（3）Le Fort III 骨折：又称上颌骨高位骨折，骨折线自鼻额缝向两侧