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儿童肱骨髁上骨折的内固定治疗

　　【关键词】 儿童
肘部骨折占儿童所有骨折的10％，而其中髁上骨折占75％［1］。多发于6～7岁的儿童。若处理不当常可导致神经、血管损伤，Wolkmann缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生。因此治疗颇有争议。对儿童肱骨髁上骨折的治疗目前临床上非手术及手术治疗均较为普遍，在强调选择最佳治疗方法使骨折断端解剖复位的同时固定方法十分重要。手术内固定方式多，有闭合复位经皮穿刺克氏针内固定、切开复位克氏针内固定、切开复位张力带钢丝克氏针内固定、骨片钉内固定、可吸收螺丝钉内固定。本文就儿童肱骨髁上骨折内固定治疗及有关细节问题综述如下。
1 闭合复位经皮穿刺克氏针内固定
Swenson［2］1948年首次使用闭合复位经皮穿刺交叉克氏针固定技术以来，因该方法创伤小，复位效果好，固定时间短等优点得到了广泛的推广。但是其并发症较多：包括骨折再移位、肘内翻、医源性尺神经损伤和针道感染等。其中医源性尺神经损伤为较严重的并发症，其发生率0～8％不等［3］。Charles等［4］报道这种治疗方法在降低感染率方面起到了主要作用。但在克氏针的最佳入路和配置方式上国内外学者存在有争议。为避免此并发症，人们先后对克氏针的固定方法进行了改良，包括交叉克氏针固定、外侧2根平行克氏针固定和外侧2根克氏针交叉固定(交叉点不通过骨折线)。对这3种固定方法进行生物力学分析后发现外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行。外侧交叉与交叉克氏针相比，在伸屈内翻、外翻稳定性相似；在轴向旋转测定中，交叉克氏针更稳定［5］。国内潘立勇等［6］以儿童尸体上肢标本作生物力学试验，比较了3种克氏针固定方法（内外髁交叉克氏针、外侧交叉克氏针、外侧平行克氏针)在生物力学方面的稳定性，结果发现内外髁交叉克氏针组与外侧交叉克氏针组、外侧平行克氏针组相比，在抗旋转、抗侧弯、抗侧向移位等方面均有明显的优越性()。经皮克氏针固定中运用内外侧交叉克氏针固定可以提供可靠的稳定性，最大限度地预防由于复位后骨折远端移位造成的肘内翻［7］，故交叉克氏针固定仍是最稳定的固定方法［8］。这种方法治疗儿童肱骨髁上骨折不仅创伤小，避免了开放复位对组织的损伤，而且杨建平等［9］报道，可以避免骨折远端向尺侧再移位，防止骨折畸形复位形成肘内翻，特别是对Gartland Ⅱ、Ⅲ型有部分和完全移位的骨折，应作为首选方法。David等［10］报道克氏针的配置虽不影响维持Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折的复位，但交叉克氏针比外侧克氏针更易导致医源性神经的损伤，他们认为儿童肱骨髁上骨折不管是Gartland Ⅱ型还是Ⅲ型仅用外侧克氏针固定是安全、有效的治疗方法，他们不主张机械性地应用交叉克氏针固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折。李文霞等［11］将传统的内外侧交叉针在入路和固定方式上作了改进，采用皮外张力固定治疗儿童肱骨髁上骨折，不仅可降低医源性神经损伤率，而且能有效预防肘内翻的发生。也有不同学者［12～14］指出，该方法治疗儿童肱骨髁上骨折会造成新的神经、血管损伤，遗留肘部畸形及肘关节功能障碍。因此，这种治疗方法在克氏针的入路和配置以及避免医源性损伤上还需要深入的研究。
2 切开复位克氏针内固定
切开复位克氏针固定的指征包括闭合复位不满意或有明显神经、血管损伤者。Mulhall等［15］认为开放复位内固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折是安全有效的基本治疗方法。手术入路包括前方入路、外侧入路、内侧入路和后方入路。Maarten等［16］应用前方入路治疗了26例肱骨髁上骨折的患儿，同时32例患儿采用外侧入路或者外侧+内侧入路治疗作为对照。他们认为，前路手术的优点在于：(1)可以清除前方血肿，降低软组织内的压力；(2)清除暴露骨折端，并且可以观察是否有神经、血管、肌肉的损伤或嵌插；(3)可以观察到有无对位不良包括旋转，并可同时触及内外髁；(4)暴露清楚，术中易于穿过克氏针。所以前方入路简单、安全，且愈合后的瘢痕与肘前皮肤横纹融合，外观不明显且肘关节功能良好。Richard等［17］提出肱骨髁上骨折远端向后外侧移位者采用内侧入路，向后内侧移位者外侧入路；后方移位者前方入路。屈曲性骨折宜采用内侧入路。他们认为这样选择入路理由是因为通过撕裂的骨膜暴露骨折断端，可以使骨折端不致于进一步缺血或不稳定。王晓等［18］将病人分成2组，分别以后方入路和外侧入路进行手术，比较2组术后肘关节功能，结果后方入路肘关节功能优良率％，侧方入路％；并指出后方入路弊大于利，其对肘部创伤较大，特别是肱三头肌腱的切断，破坏了肱三头肌的完整性，影响了肘关节后方的稳定。雷伟等［19］认为手术应尽可能地选用前外侧或后外侧切口，除非必要，最好不选用肘后部纵劈肱三头肌腱的手术切口，这种切口对组织损伤大。杨建平等［9］认为肘后侧入路有严格的手术适应证。葛亚东［20］报道，利用肘前小切口入路治疗严重的儿童肱骨髁上骨折，优良率90％，肘内翻发生率10％。虽然国内外在手术的入路问题上存在有争议，但多数学者认为外侧入路为佳。手术切开复位内固定虽有时能获得较满意的复位，但不能防止肘内翻发生［21］，因此，对儿童肱骨髁上骨折防止肘内翻有待进一步探索。
3 切开复位张力带钢丝克氏针内固定
王春等［22］分别用交叉克氏针加“8”字形钢丝、平行克氏针、交叉克氏针等3种方法固定，分拉伸、弯曲和扭转3种情况进行测试。结果交叉克氏针加“8”字形钢丝固定无论在强度还是刚度方面均优于单用交叉克氏针，更比平行克氏针内固定的效果强得多，前者比后者强度平均高出12％、30％，刚度平均高出１５％、13％。杨勇等［23］做生物力学试验证实了改良张力带钢丝的内固定效果明显优于交叉克氏针，其稳定性能可以满足术后肘关节主动活动的生物力学要求，且可随活动的程度将骨折分离、侧倾、旋转等有害应力转化为利于骨折愈合与塑型模造的可变化压应力，术后可早期进行肘关节伸屈功能锻炼。连鸿凯等［24］在张力带内固定治疗肱骨髁上骨折中，先在尸体上模拟造成尺偏型肱骨髁上骨折，采用克氏针张力带内固定，进行生物力学试验，证实固定牢靠，并观察到应用张力带后由于外侧加压，使内侧稍有分离，纠正压缩缺损，防止肘内翻，而且可有效避免肢体重力及前臂位置导致肘内翻发生。作者认为切开复位张力带钢丝克氏针内固定虽然符合肘关节生物力学要求，能早期进行肘关节伸屈功能锻炼可以减少肘关节僵硬、减少肘内翻发生，是较为理想的内固定方法，但因创伤大，出血多，操作相对较困难，术后有感染、会造成新的神经及血管损伤的危险，故也应严格其适应证。
4 骨片钉内固定
随着内固定材料的发展，人们逐渐认识到骨片钉内固定的优点，应用骨片钉治疗儿童肱骨髁上骨折也取得较好的效果［25，26］。传统上使用克氏针或螺钉作为内固定，但因克氏针自身无螺纹，而易造成骨片固定不牢，易松动旋转，且因克氏针无加压作用，易造成骨折愈合延迟，甚至骨不连。而螺钉固定操作过程又较复杂，需预先钻孔，钻孔时骨片不易固定，且钻孔过程中可能造成骨片碎裂，而不适用于较小的骨片。新设计的骨片钉系统，与常规螺钉一样，骨片钉系统的螺纹部分有不同规格的长度，适合于不同部位，不同大小的骨块［27］。它可以在骨折远端构成适当的压缩，增加了骨折的稳定性，有利于骨折的愈合［25］。而且，由于固定可靠，缩短了外固定时间，有利于关节功能的恢复［28］。尽管带螺纹的骨片钉穿越骨骺违反了儿童骨折的治疗原则［29］，但李敬中等［25］近期的随访显示骨片钉穿越骨骺并未造成明显的生长障碍，这与Conner、Smith的观察结论是一致的［30］。另外在骺软骨上加压是否会导致骨骺的生长障碍尚待进一步的观察。由于骨片钉其脆性大，易折断，钻入操作时不宜过多改变方向，需接触放射线，设备要求高，增加针道感染的机会。骨片钉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折目前尚缺乏大宗的远期随访资料。
5 可吸收螺丝钉内固定
金属张力带技术被认为是较为理想的内固定方法，缺点是金属腐蚀及皮肤刺激感，且需2次手术取出内固定物。郑建英等［31］用可吸收螺丝钉固定儿童肱骨髁上骨折也取得满意效果。可吸收螺丝钉固定儿童肱骨髁上骨折虽然能免去2次手术的痛苦，也无金属内固定物的腐蚀性，可逐渐将骨折的机械固定转化为生物学固定，利于骨质重建，钉尾露出骨缘较少，避免对尺神经的损伤，利于儿童早期功能锻炼，最大限度促进肘关节功能的恢复。但可吸收螺丝钉直径较大，有螺纹结构，穿过骨骺进行固定，损伤儿童骺板，这与儿童骨折治疗AO原则［32］不相符。可吸收螺丝钉内固定儿童肱骨髁上骨折目前也缺乏大宗的远期随访资料。
综上所述许多学者对儿童肱骨髁上骨折的治疗方法的选择作了研究。具有相当丰富的经验，但由于其损伤年龄及解剖位置特殊，儿童肱骨髁上骨折的治疗方法的选择，应根据临床实际情况作出判断并灵活应用，应用适当的治疗方法力求解剖复位，合理的固定及适当的体位，以保证骨折的迅速愈合和早期肢体功能的顺利恢复。
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