椎动脉型颈椎病的认知.docx
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1、椎动脉型颈椎病的认知1中国传统医学对椎动脉型颈椎病的认识中国传统医学古典医籍中没有CSA的病名,有关论述主要散见于“痹证”、“眩晕”、“颈肩痛”等条目之下。中国传统医学对于本病病因病机的认识主要有:风寒湿邪侵袭。素问至真要大论说:“诸痉项强,皆属于湿”;“湿淫所胜病冲头痛,目似脱,项似拔”。灵枢大惑论说:“故邪中于项,因逢其身之虚入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”。由于颈部感受风寒湿邪,使局部血液循环障碍,代谢产物堆积,刺激椎动脉或交感神经而引起颈椎病。气血循环失常。类证治裁说:“肩背痛,不可回顾,此手太阳经气郁不行,宜风药散之”。太阳经循肩背,与颈椎直接相连,其气郁结,气血循
2、行受阻,不能荣养颈椎,可导致椎间盘变性,颈椎失稳,关节错缝,刺激椎动脉及交感神经引起颈椎病。另外,心主血脉,血液在脉道中运行亦依赖于心气的推动,心气虚衰则无力鼓动血脉,心血不能上承,则颈项失荣而痛,清窍失养而晕,故内经云:“脉弗荣则筋急”,杂病源流犀烛云:“筋急之原由血脉不荣于筋之故也”。劳损。证治准绳云:“颈痛头晕非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者由挫闪及久坐而致颈项不可转移者,皆由肾气不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利”。认为诸如闪挫、久坐、失枕等慢性劳损因素均可引起颈椎退变失稳,阻遏气机,气停血瘀痰阻,导致颈项疼痛,清窍失养形成颈椎病。颈部姿势不良。张氏医通云:“有肾气不循故道,气逆夹
3、脊而上,至头肩痛。或观书对奕久坐而致脊背痛”。指出长期低头伏案,颈部负荷过度可致颈椎病。外伤。唐蔺道人认为损伤可致“筋骨差爻,举动不能”。即颈部外伤后可遗留关节错位,椎体失稳,引发颈椎病。颈肌痉挛。证治准绳说:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛,左多属血,右多属痰”。认为颈部肌肉肌力不平衡,易导致颈椎力学失衡引起关节错位而发生颈椎病。综上观之,本病乃是本虚标实之证,多由虚实兼杂合而为病。其本为肝肾亏虚,气血衰弱,标为风、寒、湿邪侵袭及痰湿、瘀血阻滞,同时七情内伤、劳损、外伤等亦是发病的重要因素。2中国传统医学对椎动脉型颈椎病的治疗牵引治疗牵引疗法是治疗CSA的有效方法之一
4、,颈椎牵引能限制颈椎活动,解除肌肉痉挛,纠正椎后关节的错位,增大椎间隙及椎间孔,改变颈椎负荷力线,减轻钩椎关节骨刺对椎动脉的刺激,使在横突孔中的椎动脉扭曲获得解除,改善椎动脉的供血量。但目前对牵引角度、力度、方向和时间仍无明确的定论,各家所言较多。如周章武1认为牵引时应后伸15,可缩短横突间距离,避免椎动脉受牵拉,力值以312kg,时间以1530分钟为宜。而比较具有代表性的是施杞2报告通过尸体颈椎标本建立正常与损伤颈椎力学模型后,观察并比较了不同的牵引对颈椎的生物力学的影响,结果提示颈椎牵引以前屈1525,重量为46kg较为理想。手法治疗运用手法治疗CSA是中医治疗的一大特色,认为其病变和中国
5、传统医学描述的“骨错缝”、“筋出槽”有关。大量的临床报道表明,正骨、矫正与运动关节类手法具备纠正“骨错缝”、“筋出槽”之独特效应,具有积极的病因病理上的治疗作用。推拿按摩治疗颈椎病的作用主要在于:疏通经络,止痛止麻。加宽椎间隙,扩大椎间孔,整复椎体滑脱,解除压迫。松解神经根及软组织粘连,消除炎症、水肿等,解除痉挛,改善血液循环,缓解症状。具体手法有摩、揉、点、松、扳法等,分理筋与正骨手法,前者注重摩揉点松,后者在上提颈部时,利用患者体重对抗牵引,进行多次间歇性拔伸和旋转,从而加强颈部血液灌注而改善症状。传统的手法治疗该病,是在颈部放松手法的基础上,再行颈部的拔伸旋转扳法,一般认为听到“咔塔声”
6、是这一手法成功的标志。但是对于手法治疗争议最大地是关于旋转手法的应用,目前大量的基础研究对旋转类手法治疗CSA提出疑问,指出旋转手法对C1、2作用明显,而对C3、4、5作用较小,而临床上C16错位皆可引起CSA;同时发现头颈部的极度旋转可影响椎动脉的血液供应,甚至可使椎动脉闭塞,造成损害,特别是旋转至极限时,部分实验标本的椎动脉血流几乎完全停止,而临床上常用的旋转手法正是旋转至极限时施以旋扳的力量以纠正错位的小关节,故椎动脉的受压几乎不可避免,对有血管变异的患者,容易引起意外。因此有医家认为旋转手法易致椎动脉内膜下撕裂、血肿、血管周围出血、血栓形成、椎动脉痉挛等,故主张运用于各种姿势下转颈试验
7、阴性的患者,而对于急性期则严禁使用。封建国3认为,颈椎拔伸旋转扳法具有盲目性,且旋转的颈椎节段和方向都难于控制,患者依从性差。他采用扩胸松骨及仰卧拉拔伸手法治疗CSA,并认为这是在扶正中祛邪,在祛邪中扶正,可以避免旋转手法潜在的副作用,患者依从性好。可使拔伸应力更好地集中于颈椎病多发的下位颈椎,有利于颈椎纵向内在力学的平衡,使屈曲的椎动脉保持通畅。李胜利等4用定点顺势扳法,避免了常见手法之不足,他依赖准确触诊,结合颈椎X线片,确定移位节段,施手法时使患者颈部转向患侧而不是向健侧,在轻度牵引下,顺着患者主动旋转的趋势,因势利导,轻轻提扳,整个操作轻灵巧妙,可避免关节囊、韧带、肌肉的拉伤,不致产生
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