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糖尿病注射药物及注射技术
1型糖尿病、 2型糖尿病口服降糖药物无效、 2型糖尿病合并急性并发症(酮症酸中毒、 高渗昏迷、 乳酸酸中毒)、 2型糖尿病应激状态(感染、 外伤、 手术、 急性心梗、 脑血管病等)和2型糖尿病合并严重慢性并发症时, 都应采用胰岛素治疗。
胰岛素, 是一种蛋白质激素, 由胰脏内的胰岛β细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢, 控制血糖平衡, 可用于治疗糖尿病。其分子量为5808道尔顿。胰岛素应用于临床数十年, 从抗原性较强的第一代动物胰岛素到基因重组但餐前需要等待30分钟的第二代人胰岛素, 再发展到现在能够很好模拟生理性人胰岛素分泌模式的胰第三代胰岛素类似物。当前更好模拟正常人体生理降糖模式的胰岛素是第三代胰岛素——胰岛素类似物。
按来源不同分类:
动物胰岛素: 从猪和牛的胰腺中提取, 两者药效相同, 但与人胰岛素相比, 猪胰岛素中有1个氨基酸不同, 牛胰岛素中有3个氨基酸不同, 因而易产生抗体,但价格低廉。如: 普通胰岛素
半合成人胰岛素和生物合成人胰岛素: 半合成人胰岛素将猪胰岛素第30位丙氨酸, 置换成与人胰岛素相同的苏氨酸。生物合成人胰岛素( 现阶段临床最常使用的胰岛素) : 利用生物工程技术, 获得的高纯度的生物合成人胰岛素, 其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。如: 诺和灵、 优泌林及甘舒霖
胰岛素类似物泛指既可模拟正常胰岛素的分泌, 同时在结构上与胰岛素也相似的物质。利用基因重组技术研发而来。严格地讲, 它并不是真正意义上的胰岛素, 但它同样可与胰岛素受体相结合, 其降糖效力可与人胰岛素媲美。如: 速效人胰岛素类似物( 赖脯胰岛素、 门冬胰岛素) 、 长效人胰岛素类似物( 甘精胰岛素和地特胰岛素)
各类胰岛素注射部位的选择:
超短效胰岛素类似物在各注射部位的吸收不具有特异性, 能够在任何注射部位给药
尽管有研究表明, 超短效胰岛素类似物在脂肪组织和静息肌肉组织的吸收率相似, 但仍不能够肌肉注射此类药物。当前, 尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究
短效胰岛素在腹部的吸收速度较快, 因此短效胰岛素的注射部位首选腹部。短效胰岛素在老年糖尿病患者中的吸收速率可能减慢, 因此对于老年糖尿病患者, 当需要快速起效时不宜使用此类胰岛素。
中效胰岛素: 中性鱼精蛋白锌胰岛素为代表, 简称NPH。为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应, 因此应避免肌肉注射。胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢, 因此当NPH作为基础胰岛素时, 其首选注射部位是大腿和臀部 。为降低夜间低血糖发生风险, 在可能的情况下, NPH应尽量在睡前给药, 而避免在晚餐时给药 。
长效胰岛素为防止严重的低血糖反应发生, 严禁肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物。对于接受长效胰岛素注射后进行体育运动的患者, 必须给予低血糖警告。长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射, 但有待更深入的研究。
预混胰岛素早餐前注射常规( 短效) 胰岛素 / NPH的预混胰岛素制剂时, 首选注射部位是腹部, 以加快常规( 短效) 胰岛素的吸收, 便于控制早餐后的血糖波动。晚餐前注射任何含有NPH的预混胰岛素制剂时, 首选注射部位是大腿或臀部, 以延缓NPH的吸收, 减少夜间低血糖的发生
glp-1类似物:胰高血糖素样肽一1(glucagon-likepeptide1, GLP-1)是由人胰高血糖素基因编码, 并由肠道L细胞分泌的一种肽类激素, 具有以下生理作用: 以葡萄糖依赖方式作用于胰岛β细胞, 促进胰岛素基因的转录, 增加胰岛素的生物合成和分泌; 刺激β细胞的增殖和分化, 抑制β细胞凋亡, 从而增加胰岛β细胞数量, 抑制胰高血糖素的分泌, 抑制食欲及摄食, 延缓胃内容物排空等。这些功能都有利于降低餐后血糖并使血糖维持在恒定水平。
人胰高糖素样肽-1(GLP-1)类似物, 又称肠促胰高素样肽1类似物, GLP-1(7-37)的氨基酸序列
与天然GLP-1分子结构相比有一个氨基酸差异, 并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链, 与天然人GLP-1有95%同源性。而且由于脂肪酸侧链的存在, 其分子不易被DPP-IV降解, 并能与白蛋白结合因而有较高的代谢稳定性, t1/2长达12-14小时。
GLP-1受体激动剂在各注射部位, 其药代动力学未见部位特异性, 因此能够在任何常规注射部位进行注射。关于GLP-1受体激动剂注射部位的轮换和针头长度的选择, 当前应遵循现有的胰岛素注射推荐意见, 但有待更深入的研究。
胰岛素装置:
自胰岛素问世以来, 注射装置就不断革新。注射器注射、 胰岛素高压注射器、 胰岛素注射笔、 胰岛素泵是胰岛素注射装置发展史上的”四部曲”。
注射器:经济
胰岛素注射器有两种, 一种为1毫升容量的普通注射器, 这种注射器上标注的刻度标识为”ml”(毫升), 病人要根据所用的胰岛素注射液含量进行单位换算, 优点是经济, 可重复使用。
另一种注射器是专用”BD”针, 直接标有胰岛素注射单位。高压注射器由于太过笨重, 已被淘汰。
胰岛素笔:不疼
胰岛素笔是将胰岛素和注射装置合二为一。胰岛素储存在笔芯中, 胰岛素用完后更换笔芯, 笔身是一个可调节剂量的注射仪器, 专门设计的一次性针头超细、 超短, 因此注射时引起的疼痛感非常轻微。患者使用时只需把剂量按钮调节到所需要的剂量单位, 然后把针头刺入皮下组织, 一按剂量按钮, 即可完成注射。
胰岛素笔有下列优点: 1.方便, 免去繁琐的抽取胰岛素过程, 携带方便;2.注射过程更加简单、 隐蔽;3.为视力不佳甚至失明的病友带来方便;4.剂量更精确, 最小输注量1单位;5.基本无痛。胰岛素笔的缺点是需用专门的胰岛素笔芯, 价格比瓶装贵。
胰岛素泵:精准
胰岛素泵是一个形状、 大小如同BP机, 经过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。俗称”人工胰腺”。胰岛素泵由泵、 储液器和输液管组成。储液器最多能够容纳3毫升的胰岛素, 装入泵中后, 将相连的输液管前端的引导针用注针器刺入患者皮下(常规为腹壁), 再由电池驱动胰岛素泵的螺旋马达将胰岛素输注到体内。
胰岛素泵的优点在于: 1.与一日多次注射相比, 能更好地控制血糖, 低血糖发生率少;2.生活自由度大;3.胰岛素输注精度能达到0.05单位, 特别适用于对小剂量胰岛素敏感的儿童及瘦型成年糖尿病患者;4.操作方便, 在任何时间、 任何场所, 只需按几下按钮, 胰岛素就自动地输入体内;5.只需每4—7天更换一次输注管路, 对皮肤损伤小。胰岛素泵适合以下人群: 1.1型糖尿病人, 特别是那些病情”难以控制”、 ”易变”、 ”脆性”的患者;2.糖尿病酮症酸中毒、 高渗性综合征急症纠正后患者;3.伴有并发症而多次注射胰岛素效果欠佳者;4.快速缓解严重高血糖;5.有应急状态, 包括妊娠、 严重感染、 外科手术前后等;6.生活不规律, 且胰岛素注射治疗控制血糖十分困难者。

注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异
注射餐时胰岛素等短效胰岛素, 最好选择腹部
希望胰岛素的吸收速度较缓时, 能够选择臀部。臀部注射能够最大限度地降低注射至肌肉层的风险
给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时, 最好选择臀部或者大腿
碘伏或碘酊消毒可能破换胰岛素的蛋白质结构, 影响胰岛素活性。
所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法
捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛; 不能用整只手来提捏皮肤, 以避免将肌肉及皮下组织一同捏起;
最佳的注射步骤为:
捏起皮肤形成皮褶;
和皮褶表面呈90°角进针后, 缓慢推注胰岛素;
当活塞完全推压到底后, 针头在皮肤内停留10秒钟( 采用胰岛素笔注射) ;
拔出针头;
松开皮褶。
进针角度
为保证将胰岛素注射至皮下组织, 在不捏皮的情况下能够45°角进行注射, 以增加皮下组织的厚度, 降低胰岛素注射至肌肉层的危险。
针头留置时间:
药液的流速还与注射笔针头的内径有关, 注射笔针头的内径越大, 其药液流速更快。当前, 临床上有采用 ”薄壁”设计的针头, 在同等外径的情况下内径更大, 在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速, 更利于机体对胰岛素的吸收。
胰岛素注射笔: 在完全按下拇指按钮后, 应拔出针头前至少停留10秒, 从而确保药物剂量全部被注入体内, 同事防治药液渗漏。药物剂量较大时, 超过10秒。
胰岛素专用注射器: 当注射器推压到位后, 注射器针头无需在皮下停留10秒即可拔出。

重复使用注射笔针头具有多 重风险:
1、 影响注射剂量的准确性
药物漏液:
温度降低时
胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯, 产生气泡
导致注射时间的延长产生漏液现象
药物流失:
温度升高时
胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏
浪费胰岛素
改变混合胰岛素的浓度
2、 针头断裂: 多次重复使用针头部分发生弯曲, 甚至折断在人体内而引起严重后果。
针管堵塞: 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶, 阻塞针管, 阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅经过针头。
3、 注射疼痛: 研究表明: 注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺, 针头表面的润滑层脱落, 导致注射部位出血, 擦伤, 增加患者疼痛, 直接影响患者的依从性。
4、 近期一项已发表的观察性研究发现导致皮下脂肪增生和硬结与重复使用针头, 使用纯度不高的胰岛素制剂, 为轮换注射部位, 重复多次注射同一部位, 注射部位选择区域较小有关。