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尿路感染病理

　　摘要：尿路感染，是指伴有或不伴有临床症状的尿路内大量致病微生物繁殖而引起的尿路炎症。最多见的致病微生物是细菌，其次是真菌，其他如病毒、支原体、衣原体、寄生虫等也可引起尿路感染。
　　关键词：尿路感染；类型；感染途径；治疗方法；易感因素
　　第一节尿路感染类型
　　临床上根据清洁中段尿定量培养明确其是否存在真性菌尿，有者称为尿路感染。有真性菌尿而无尿路感染的临床症状，称之为无症状菌尿；有真性菌尿同时又有临床症状者，称之为有症状尿路感染。
　　根据尿路感染发生的部位不同可分为上尿路感染和下尿路感染，前者主要为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又可分为急性和慢性。
　　根据有无尿路功能或解剖的异常，尿路感染又可分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天性畸形及膀胱输尿管反流，或在其他慢性肾脏实质性疾病及某些全身性疾病的基础上发生的尿路感染，通常为复杂性尿路感染。单纯性尿路感染则无上述情况。
　　根据尿路感染是初发还是再发，分为初发性尿路感染和再发性尿路感染。再发性尿路感染又可分为复发和再感染。
　　第二节感染途径
　　1上行感染
　　绝大多数尿路感染是由上行感染引起的，病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%。正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。正常人，膀胱以上的尿路无细菌生长，后尿道也基本上是无菌的，但是前尿道和尿道口周围则有细菌寄生，因尿道黏膜本身有抵抗细菌侵袭的能力，且常有尿流冲洗，所以在正常情况下不易致病。寄生细菌多来自粪便，女性也可来自阴道分泌物的污染。依据为：
　　尿路感染的常见致病菌，多数为肠道内平时寄生的菌群；
　　女性特别是已婚女性尿路感染的发生率很高，这与女性尿道口靠近肛门和阴道，易受粪便和阴道分泌物污染有关；而且女性尿道短而宽，细菌易进入膀胱，性交不仅可将前尿道口细菌挤入后尿道和膀胱，而且可以引起尿道损伤，便于细菌侵入，女性性交后，尤其是中老年女性，阴道酸性环境的变化，如行膀胱穿刺尿培养，多数能培养出与尿道口相同的寄生菌；
　　尿路感染再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿路感染者相同。所以认为尿路感染绝大多数是由细菌上行至肾盂，可从肾盂通过肾乳头的Bellini管，沿着集合管上行。由于肾髓质血流供应较少，加之高渗及含氨浓度高，影响了吞噬细胞和补体的活力，杀菌效果较差，所以细菌容易首先在肾髓质中繁殖，发生感染。
　　2血行感染
　　指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，不足3%。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门氏菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏引起感染。大肠杆菌一般不引起血源性肾盂肾炎，多数为金黄色葡萄球菌败血症所致。另外，变形杆菌、铜绿假单孢菌和粪链球菌也偶可引起。
　　3直接感染
　　泌尿系统周围器官、组织发生感染时，如化脓性阑尾炎，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。
　　4淋巴道感染
　　下腹部和盆腔的器官与肾，特别是升结肠与右肾的淋巴管是相通的，当盆腔器官有炎症、诸如阑尾炎或结肠炎时，细菌可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径罕见。
　　第三节尿路感染引发的并发症
　　尿路感染如能及时治疗，并发症很少；但伴有糖尿病和存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。
　　1肾乳头坏死
　　指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强抗菌素应用等。
　　2肾周围脓肿
　　为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和局部切开引流。
　　第四节尿路感染的易感因素
　　正常情况下，机体有一定的防御能力，可将侵入的细菌杀死或排出体外不发生感染。但当各种原因使机体失去这种功能时，细菌可侵入尿路生长繁殖，引发感染。常见的易感因素如下：
　　尿路梗阻：这是诱发尿路感染最重要的易感因素。据统计，有尿路梗阻者其尿路感染发生率远高于正常人。尿路如有梗阻，尿流不畅和局部尿液淤积，则细菌不易被冲洗清除，从而在该处大量繁殖。
　　膀胱输尿管反流：正常排尿时，功能完整的膀胱输尿管瓣膜可阻止膀胱内尿液上行至肾脏。当发生膀胱输尿管反流时，尿液从膀胱逆流至肾盂，则膀胱内的含菌尿液也可反流入肾盂引起感染。
　　泌尿系结构异常：常见尿路畸形有肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾下垂、游走肾及其他畸形肾、肾盂及输尿管畸形等，均容易发生尿路感染。
　　医源性因素：导尿或留置尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等，易损伤尿道黏膜，而且还可将前尿道的细菌带入后尿道及膀胱引起尿路感染。
　　机体免疫力低下：长期使用免疫制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。
　　神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病，因长时间尿潴留和/或应用导尿管引流尿液导致感染。
　　性别的性活动：女性尿道较短而宽，距离肛门较近，开口子阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。
　　遗传因素：越来越多的证据表明宿主的基因影响尿路感染的易感性。反复发作尿感的妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。
　　妊娠：是尿路感染的重要诱因，有2%~8%的孕妇可发生尿路感染。
　　代谢因素及其他：a.糖尿病；b.高尿酸血症、高钙血症；c.慢性失钾、肾小管病损易产生继发感染；d.各种慢性肾脏病、肾实质瘢痕形成和部分肾单位尿流不畅等易发生尿路感染。
　　第五节各种临床型尿路感染的治疗
　　1急性性膀胱炎
　　单剂量抗生素治疗：较常选用：磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶、碳酸氢钠，1次顿服；单剂疗法不适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫功能低下者、有器质性或功能性尿路梗阻等因素及上尿路感染者，男性一般也不宜用此疗法。
　　短程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。Mc-Cue认为老年人下尿路感染，无论是症状性或无症状性，都应采用5~7日疗程，因为老年患者多存在膀胱功能异常、膀胱流出道不全梗阻及阴道、尿道黏膜萎缩等。但目前对单纯性膀胱炎仍主张采用单剂量治疗。
　　停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。
　　2肾盂肾炎
　　肾盂肾炎首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药；否则应按药敏结果更改抗生素。
　　病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。
　　严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林～，Q4h；头孢噻肟钠，Q8h；头孢曲松钠～，Q12h；左氧氟沙星，Q12h。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，对原有慢性肾脏病者或老年人应尽量避免使用或慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。用药期间，每1~2周作尿培养，观察尿菌是否转阴，若经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。必要时可作肾脏B超检查；疗程结束和停药后第
　　二、六周要分别作尿细菌定量培养，以后每月复查1次，共随访1年慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。
　　3再发性尿路感染再发性尿路感染包括重新感染和复发：
　　重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者：可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲恶唑1～2片或呋喃妥因50~100mg或氧氟沙星200mg，每7~10天更换药物一次，连用半年。
　　复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同，称为复发。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱发因素的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌治疗法。
　　有些学者认为，宿主的敏感性、尿路异常及致病菌的毒力是尿路感染发生、发展的根本因素。但也有学者认为，宿主因素比细菌毒力更为重要。对原有尿路异常或系统性疾病的复杂性尿路感染患者，消除或纠正上述因素是控制感染和防止再发的关键。老年人的尿路感染多为复杂性尿路感染，开始时可能是无症状性菌尿，但容易发展为症状性肾盂肾炎和败血症。复杂性尿路感染治疗需用较强的抗菌药和联合用药。严重患者应静脉给药，有效后改为口服或肌注。如用药48~72小时内，尿菌未消失，症状无明显减轻，则应更换抗生素，一般疗程为2~3周。
　　4无症状性菌尿
　　是否需要治疗，目前仍有争议，一般认为出现下列情况者予以治疗：
　　妊娠期的无症状性菌尿；
　　曾出现有症状尿路感染者；
　　学龄前儿童。据报道，老年人无症状菌尿的发生率可高达27%，但一般不予治疗，因治疗并不能长久地清除尿菌，不易根治，且治疗与否与死亡率无关。治疗多主张短程疗法，特别是单剂量疗效。单剂量抗菌疗法通常用：呋喃妥因、复方新诺明4片、羟氨苄青霉素、头孢氨苄、诺氟沙星~或氧氟沙星，1次口服或庆大霉素8~12万单位，1次肌内注射。
　　肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。
　　治疗尿路感染的常用中药及作用：
　　中医中药是祖国的传统医学，在辨证论治的基础上，已发现一些中药具有清热利湿、抗菌抑菌作用，它们是：
　　柴胡：对大肠杆菌有抑制作用，对尿路感染发热有较好的解热功效；
　　泽泻：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌都有抑制作用；
　　黄芩、紫花地丁：对大肠杆菌、铜绿假单孢菌有抑制作用。
　　抗感染治疗：
　　最近几年，新的更为有效的抗生素不断问世，使得尿路感染的治疗效果也不断提高。合理使用抗菌药物，使不良反应降至最低，治疗费用降至最少，治疗效果达到最好，成为每一位临床医生的治疗目标。
　　用药原则：
　　选用致病菌敏感的抗生素。因尿路感染多由大肠杆菌等革兰阴性菌引起，所以在无尿细菌培养结果和药敏感试验结果之前，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。尤其是首发尿路感染，多数经治疗痊愈，如用药72小时症状无改善，则应按药敏试验结果换药。如有效，则不必改药。
　　抗生素在尿和肾内浓度要高。膀胱炎是膀胱黏膜的感染，治疗要求抗生素在尿中浓度高。而肾盂肾炎是肾实质深部的感染，所以治疗时要求血、尿中药物浓度均高，才能使肾内达到有效浓度。
　　选用肾毒性小，副作用少的抗生素
　　单一用药失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时联合使用抗菌药一般选用两种或两种以上的抗菌药物，使之产生协同作用，以提高治疗效果。
　　不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间。
　　第六节尿路感染的预防
　　尿路感染的主要致病途径是上行性感染，所以预防尿路感染患者需配合做到：
　　多饮水，勤排尿，是最有效的预防方法；
　　女性患者在月经、妊娠和产褥期尤应注意清洁阴部；
　　男性有包皮过长者，必要时须手术矫治；
　　尽量避免使用尿路器械，必要时，应严格无菌操作，48小时后作尿培养，观察有无尿路感染发生；
　　留置导尿管者，前3天预防给予抗生素；
　　与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素；
　　膀胱一输尿菅反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。
　　病程及预后
　　急性非复杂性尿路感染易于治疗，积极抗菌治疗2~3天内不适症状即可消失，3~5天内菌尿消失，治愈率可达90%，治疗失败者仅占10%，复发者占少数，预后良好。
　　复杂性尿路感染治愈率极低，容易复发，除非纠正了易感因素，不然很难治愈，在2年之内持续菌尿或再发者可达50%~80%。治愈率仅为20%。导致慢性肾功能衰竭者并不少见，预后不良。
　　部分急性尿路感染患者，经过治疗后菌尿仍然持续存在但无症状，尿常规也无明显改变，治愈率也仅有20%。上述患者不仅病程长且反复急性发作。新晨范文网：
　　严重的肾盂肾炎可并发急性肾乳头坏死、急性肾功能衰竭、革兰阴性细菌败血症、肾周围脓肿、或肾盂积脓等。这些情况多见于复杂性尿路感染，特别是有尿路梗阻的患者。尿路感染病理