时间窗内rt-PA静脉溶栓...达拉奉治疗急性脑梗死的效果_张勃.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期急性脑梗死又称缺血性卒中，因脑血供突然中断导致脑组织坏死，疾病发生后会造成神经功能缺损症状，极大地影响了患者的生活质量，病情危重时还具有较高的致残率及病死率1。临床治疗该疾病的原则为在梗死早期进行溶栓治疗，疏通血管以恢复脑组织的血液灌注，进而降低脑组织损伤、改善预后。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）是临床常用的溶栓剂，文献报道，脑缺血再灌注后会产生大量氧自由基、兴奋性氨基酸等有害物质，使脑组织出现继发性损伤，神经元细胞持续凋亡，对患者的预后造成严重影响2，但单纯的溶栓治疗对神经元细胞后续凋亡情况的改善效果并不明显，而依达拉奉是新型的氧自由基清除剂，能通过血脑屏障，缓解氧自由基对神经细胞的毒性作用，发挥脑保护作用3-4。因此，本研究探讨两者联合的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择我院 2016 年 1 月至 2020 年 1 月收治的 82 例急Effect of rt-PA intravenous thrombolysis combined with edaravone in thetreatment of acute cerebral infarction within the time windowZHANG Bo,ZHANG Qiuyan*(Xingyuan Hospital of Yulin,Yulin 719000,China)ABSTRACT:Objective To observe the effect of recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA)intravenous thrombolysiscombined with edaravone in the treatment of acute cerebral infarction within the time window.Methods According to therandom number table method,82 patients with acute cerebral infarction admitted in our hospital were divided intoobservation group(41 cases,rt-PA intravenous thrombolysis combined with edaravone)and control group(41 cases,rt-PAintravenous thrombolysis).The therapeutic effects of the two groups were compared.Results After treatment,the NationalInstitutes of Health Stroke Scale(NIHSS)score in the observation group was lower than that in the control group,and theStroke-Specific Quality of Life(SS-QOL)score was higher than that in the control group(P0.05).The total effective rateof treatment in the observation group was higher than that in the control group(P0.05).After treatment,the levels ofmalondialdehyde(MDA),matrix metalloproteinase-9(MMP-9),fibrinogen(Fib),D-dimer,thromboxane B2(TXB2)andendothelin-1(ET-1)in the observation group were lower than those in the control group,the levels of superoxide dismutase(SOD)and nitric oxide(NO)were higher than those in the control group,and the activated partial thromboplastin time(APTT)was longer than that in the control group(P0.05).Conclusion Rt-PA intravenous thrombolysis combined withedaravone in the treatment of acute cerebral infarction within the time window has a significant effect,it can improve theoxidative stress level,coagulation function and endothelial function indexes of patients.KEYWORDS:recombinant tissue plasminogen activator;intravenous thrombolysis;edaravone;acute cerebral infarction;coagulation function时间窗内 rt-PA 静脉溶栓联合依达拉奉治疗急性脑梗死的效果张勃，张秋艳*（榆林市星元医院，陕西 榆林，719000）摘要：目的 观察时间窗内重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓联合依达拉奉治疗急性脑梗死的效果。方法将我院收治的 82 例急性脑梗死患者根据随机数字表法分为观察组（41 例，rt-PA 静脉溶栓联合依达拉奉）和对照组（41 例，rt-PA 静脉溶栓）。比较两组的治疗效果。结果 治疗后，观察组的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分低于对照组，脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评分高于对照组（P0.05）。观察组的治疗总有效率高于对照组（P0.05）。治疗后，观察组的丙二醛（MDA）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、血栓素 B2（TXB2）、内皮素-1（ET-1）水平低于对照组，超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）水平高于对照组，活化部分凝血活酶时间（APTT）长于对照组（P0.05）。结论 时间窗内 rt-PA 静脉溶栓联合依达拉奉治疗急性脑梗死的效果显著，可以改善患者的氧化应激水平、凝血功能和内皮功能指标。关键词：重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓；依达拉奉；急性脑梗死；凝血功能中图分类号：R743.3文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)09-0019-03DOI:10.19347/ki.2096-1413.202309006作者简介：张勃（1983），男，副主任医师，学士。研究方向：神经内科方面。*通讯作者：张秋艳，E-mail:.临床医学19-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期表 3两组患者治疗前、后的 MDA、SOD、MMP-9 水平比较（x?s）注：与同组治疗前比较，*P0.05；与观察组治疗后比较，#P0.05。组别例数MDA（mol/L）SOD（g/L）MMP-9（g/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4111.420.995.620.37*62.883.71113.695.97*276.4612.6696.395.98*对照组4111.270.988.010.67*#63.093.8492.065.66*#277.6712.84157.116.96*#表 1两组患者治疗前、后的 NIHSS、SS-QOL 评分比较（x?s，分）注：与同组治疗前比较，*P0.05；与观察组治疗后比较，#P0.05。组别例数NIHSS 评分SS-QOL 评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4114.891.677.021.02*75.772.69156.5513.73*对照组4114.911.949.361.14*#75.512.74136.2913.66*#表 2两组患者的临床疗效比较（n/%）注：与观察组比较，*P0.05。组别例数基本治愈显著进步好转无效总有效率观察组4113/31.7114/34.1510/24.394/9.7690.24对照组419/21.9510/24.3910/24.3912/29.2770.73*性脑梗死患者为研究对象，根据随机数字表法分为观察组与对照组，各41例。观察组男27例，女14例；年龄3572岁，平均（57.881.13）岁；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分722 分，平均（14.891.67）分；发病至溶栓时间 14 h，平均（3.070.77）h。对照组男 28 例，女 13 例；年龄 3373 岁，平均（57.731.11）岁；入院时 NIHSS 评分 623 分，平均（14.911.94）分；发病至溶栓时间 14 h，平均（3.270.84）h。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。本研究经医院伦理委员会批准；患者或其家属已签署知情同意书。纳入标准：符合急性脑梗死的诊断标准5，经颅脑计算机断层扫描确诊；需行溶栓治疗；发病至溶栓时间4.5 h；入院时 NIHSS 评分 424 分。排除标准：存在溶栓治疗禁忌证；不能配合检查和治疗；存在颅内出血病史；近 3 个月内发生过颅脑外伤；严重肝、肾功能障碍；合并恶性肿瘤。1.2 方法对照组采用 rt-PA 静脉溶栓。应用 0.60.9 mg/kg 的注射用阿替普酶（厂家：德国勃林格殷格翰公司；批准文号：国药准字 S20110051）进行静脉溶栓治疗，在 1 min 内静脉注射总量的 10%，剩下的 90%与生理盐水混合静脉滴注，于 60 min 内滴完，24 h 后口服阿司匹林肠溶片（分包装厂家：拜耳医药保健有限公司；批准文号：国药准字J20130078）100 mg/次，1 次/d，连用 7 d。观察组在对照组基础上联合依达拉奉注射液（厂家：华润双鹤药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H20130051）治疗。在 100 mL 生理盐水中溶入 30 mg 依达拉奉静脉滴注，2 次/d，连用 7 d。1.3 观察指标及疗效评价标准神经功能缺损情况及生活质量。治疗前、后采用NIHSS 评估患者的神经功能缺损程度，NIHSS 评分 01 分为正常或近乎正常，26 分为轻度卒中/小卒中，714 分为中度卒中，1520 分为中-重度卒中，2142 分为重度卒中6。采用脑卒中专用生活质量量表（Stroke-Specific Quality ofLife,SS-QOL）评估患者的生活质量，用 15 级评分法，总分 240 分，得分越高表明生活质量越好7。临床疗效。参照文献4进行疗效评估，基本治愈为临床症状（头痛、耳鸣、眩晕等）完全消失，NIHSS 评分减少90%；显著进步为所有症状明显改善，NIHSS 评分减少 50%90%；好转为症状有所改善，NIHSS 评分减少 20%49%；无效为临床症状无明显改善或加重，NIHSS 评分减少20%或增加。治疗总有效率=1-无效率。丙二醛（malondialdehyde,MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9,MMP-9）水平。治疗前、后采集患者空腹肘静脉血 5 mL，以 2 500 r/min 的速度离心10 min，留取上层血清，采用比色法检测血清 MDA、SOD 水平，试剂盒购于北京康肽生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法检测 MMP-9 水平，试剂盒购于上海森雄科技实业有限公司。凝血功能和内皮功能指标。治疗前、后采集患者空腹肘静脉血 5 mL，以 3 500 r/min 的速度离心 15 min，采用法国 STAG0-8TA-R 全自动血凝分析仪及其配套试剂盒检测活化部分凝血活酶时间（activatedpartial thromboplastin time,APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen,Fib）、D-二聚体水平；采用放射免疫法检测血栓素 B2（thromboxane B2,TXB2）、内皮素-1（endothelin-1,ET-1）、一氧化氮（nitric oxide,NO）水平，试剂盒购于上海瑞番生物科技有限公司。不良反应发生情况。统计患者血小板减少（正常值：100109300109个/L）、皮疹、牙龈出血发生率。1.4 统计学方法采用 SPSS21.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 2检验，计量资料用x?s 表示，用 t 检验，以 P0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者治疗前、后的 NIHSS、SS-QOL 评分比较治疗后，观察组的 NIHSS 评分低于对照组，SS-QOL评分高于对照组（P0.05，表 1）。2.2 两组患者的临床疗效比较观察组的治疗总有效率高于对照组（2=4.970，P0.05，表 2）。2.3 两组患者治疗前、后的 MDA、SOD、MMP-9 水平比较治疗后，观察组的 MDA、MMP-9 水平低于对照组，SOD水平高于对照组（P0.05，表 3）。20-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期2.4 两组患者治疗前、后的凝血功能和内皮功能指标比较治疗后，观察组的 APTT 长于对照组，Fib、D-二聚体、TXB2、ET-1 水平低于对照组，NO 水平高于对照组（P0.05，表 4）。表 4两组患者治疗前、后的凝血功能和内皮功能指标比较（x?s）注：与同组治疗前比较，*P0.05；与观察组治疗后比较，#P0.05。组别例数APTT（s）Fib（g/L）D-二聚体（g/mL）TXB2（pg/mL）ET-1（pg/mL）NO（mol/mL）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4129.711.08 35.991.54*4.830.612.670.43*1.640.72 0.670.09*103.756.29 85.102.77*65.713.91 52.032.62*40.613.43 55.665.18*对照组4129.071.13 32.251.49*#4.790.743.150.57*#1.630.81 0.970.07*#103.496.55 96.672.39*#65.663.62 60.372.35*#40.753.16 46.484.84*#2.5 两组患者的不良反应发生情况比较两组各发生血小板减少 1 例、皮疹 1 例，对照组发生牙龈出血1例，两组的不良反应总发生率无显著差异（P0.05）。3 讨论流行病学调查显示，随着我国人口老龄化加速，急性脑梗死的发病率呈上升趋势，其较高的发病率及致残、致死率给患者家庭和社会带来了极大的负担8。应用 rt-PA对时间窗（4.5 h）内的急性脑梗死患者进行静脉溶栓是临床公认的有效治疗方法，但 rt-PA 溶栓后再灌注损伤会增加出血性转化的发生风险，进一步引起病情恶化甚至死亡，因此临床应积极探寻联合治疗。自由基清除剂依达拉奉可以抑制静脉溶栓后炎症因子的表达，降低机体氧化应激水平，降低出血性转化的发生风险6。因此本研究对观察组患者应用 rt-PA 静脉溶栓联合依达拉奉治疗。本研究中，治疗后，观察组的 NIHSS 评分低于对照组，SS-QOL 评分及治疗总有效率高于对照组（P0.05）。研究显示，脑梗死发生后机体产生大量自由基，其会直接攻击脑内细胞膜磷脂中的多聚不饱和脂肪酸以及脂肪酸的不饱和双键，导致脑内细胞损伤，破坏血脑屏障并加重脑水肿、脑组织损伤7-8；依达拉奉是一种强效的羟自由基清除剂和抗氧化剂，可以通过提供一个氢原子给氧自由基或脂性自由基以形成终产物 2-氧-3-苯基-丁酸，其经尿液排出体外从而清除自由基，达到有效减轻脑组织损伤，故而可改善患者的神经功能缺损程度、生活质量，提高治疗效果。本研究结果显示，治疗后，观察组的 MDA、MMP-9 水平低于对照组，SOD 水平高于对照组（P0.05）。分析原因为，MDA、SOD 活性可以间接反映氧自由基水平的变化和机体清除氧自由基的能力，其中 MDA 是氧自由基的代谢产物，SOD 可以抑制脂质过氧化反应9；依达拉奉增强了细胞的抗氧化能力，继而改善了机体的 MDA、SOD 水平10。脑梗死后大量氧自由基生成，会激活 MMPs 系统，导致 MMP-9 表达增加11；依达拉奉在减轻脑组织缺血和再灌注损伤的同时，减少了过度形成的自由基对于 MMPs 系统的诱导和激活，降低了 MMP-9 的表达。本研究中，治疗后，观察组的APTT 长于对照组，Fib、D-二聚体、TXB2、ET-1 水平低于对照组，NO 水平高于对照组（P0.05）。分析原因为，急性脑梗死病因复杂，常与血液流变学改变和脑动脉硬化有关，血浆黏度升高对脑血栓形成和脑梗死的影响较大12，rt-PA 已经研究证实可以显著改善急性脑梗死患者血液流变学指标13，本研究结果证实联合应用依达拉奉能增强此效果。TXB2、ET-1、NO 都是重要的血管内皮活化因子，其水平改变往往预示着血管内皮功能紊乱，依达拉奉可清除病灶周围产生的 OH-，减轻自由基对细胞磷脂膜的氧化损伤，避免血管内皮损伤，从而改善 TXB2、ET-1、NO 水平。两组的不良反应总发生率无显著差异（P0.05）。分析原因为，依达拉奉不通过纤溶系统发挥作用，因此不会造成血小板计数减少、牙龈出血等不良反应的发生，联合应用安全性较高12。综上所述，时间窗内 rt-PA 静脉溶栓联合依达拉奉治疗急性脑梗死的效果显著，可以改善患者的氧化应激水平、凝血功能和内皮功能指标，且不增加不良反应。参考文献：1 陈冬丽,汪显琪,李江,等.依达拉奉联合 Rt-PA 静脉溶栓对急性脑梗死病人氧化应激及自由基的影响J.中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(14):1775-1778.2 黄艳,邹远泉,凌权.依达拉奉在急性脑梗死患者 rt-PA 静脉溶栓治疗后的应用价值J.临床医学工程,2018,25(6):811-812.3 董蕾蕾,庞丹丹.依达拉奉联合 rt-PA 时间窗内静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果观察J.中国医药指南,2020,18(13):98-99.4 张薇,刘威,王英,等.亚低温联合依达拉奉治疗急性脑梗死的疗效及对血清 hs-CRP、NSE、S100-蛋白水平的影响J.中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(19):3029-3033.5 中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014J.中华神经科杂志，2015,48(4):246-257.6 高素颖,冀瑞俊,颜应琳,等.血清同型半胱氨酸、纤维蛋白原、胱抑素 C 水平与急性脑梗死患者 NIHSS 评分的相关性分析J.中国卒中杂志,2020,15(4):389-393.7 钱时德,赵全,焦冬生,等.依达拉奉联合重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效观察J.新乡医学院学报,2020,37(11):1040-1043,1048.8 苏观利,黎法文.急性脑梗死合并脑微出血的流行病学调查及危险因素分析J.广东医科大学学报,2018,36(4):372-374.9 张文华,刘中杰.溶栓前应用依达拉奉预防急性脑梗死 rt-PA 静脉溶栓好转后恶化(DFI)的临床研究J.实用心脑肺血管病杂志,2016,24(B4):220.10 赵文婷,刘路然.依达拉奉对重组组织纤溶酶原激活剂治疗急性脑梗死病人期间氧自由基的清除作用J.蚌埠医学院学报,2019,44(8):1012-1014,1019.11 孙凡,刘恒,徐倩倩,等.依达拉奉注射液对急性脑梗死溶栓患者MMP-9 水平、出血性转化以及神经功能缺损评分的影响J.心脑血管病防治,2019,19(3):252-254.12 徐玮.高压氧疗联合注射用丹参多酚酸治疗脑梗死的疗效分析及对患者血液流变学的影响J.药物评价研究,2019,42(2):268-272.13 张勇,杜圆圆.rt-PA 静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效及安全性分析J.医学综述,2020,26(7):1448-1451,1456.21-