ARDS机械通气.doc
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1、1 个临床问题:掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气急性呼吸窘迫综合征(Acterspiroryitresssynme,ARDS)就是一种急性、弥漫性得炎症性肺损伤,为常见得危及人类健康得呼吸危重症之一,重症 ADS 患者得重症监护病房(ICU)病死率在 4%5%。机械通气就是救治DS 患者得关键医疗措施。中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新得研究进展,归纳与构建了 12 个在临床实践中常见得重要问题,并采用目前国际上广泛应用得循证医学方法GRE(rades f emedaion,Asssmet,Developmn,and Evaluto,即推荐分级得评估、制定与评价)方法制定
2、了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)(下文简称指南)。指南最终产生了基于循证证据得 12 个不同治疗方面得临床推荐意见,主要涉及有创正压通气、无创正压通气(PPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECA)技术、高频振荡通气(FOV)与一氧化氮(O)吸入等。但由于RDS 患者人群得异质性较大,该指南得推荐意见不能作为所有RDS 患者得标准化治疗,临床医务人员应根据各自单位得条件与患者病情进行综合评估与选择。指南制定得方法学 1、指南制定委员会成员得组成指南制定委员会得首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任,主要负责指南得总体设计与技术指导等工作。为指导与督查指南得
3、制定工作,成立了指南制定专家组,成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组得临床专家,其主要职责包括辅助确定指南涵盖得主题、构建临床问题与最终表决推荐意见得形成等。2、 临床问题得构建个临床问题都通过PICO方法进行构建,即每个临床问题得提出应明确说明人群(atit)、干预措施(Intevtion)、对照措施(parisn)与临床结局(Out)。、 文献检索与数据整合针对每个临床问题,指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索,检索策略得制定须有文献检索专家参与;若两组成员检索得最终文献存在分歧时,通过小组讨论解决。4、 RE 方法在证据质量与推荐强度得评价中,采用 GADE 方法
4、。该方法明确界定了证据质量与推荐强度、对不同级别证据得升级与降级有明确与综合得标准、明确承认患者价值观与意愿、从证据到推荐全过程透明等。RADE 方法将推荐强度分为两类,即强推荐与弱推荐。推荐强度不仅取决于证据质量,其影响因素还包括利弊间权衡、患者得价值观与意愿以及资源成本。ARDS 患者机械通气得管理 问题 1:容量控制通气(CV)模式与压力控制通气(V)模式如何选择?推荐意见:临床医务人员可以根据个人经验选择 PC 或 VCV 模式(U,中级证据质量)。问题背景:通气模式得选择就是机械通气实践时首先考虑得问题。VC 与 PCV 就是临床中最常用得两类通气模式,何种类型得通气模式更适合 AR
5、DS 患者仍不清楚。临床实施:整合了3 项 RCT研究结果数据,通气模式(CV 与 CV)未能显著影响患者病死率,但在临床实践中,如何选择通气模式仍就是临床医务人员关心与争论得重要问题。ARDS 机械通气时,没有哪种通气模式明显优于其她模式,临床医务人员可根据自己得经验选择 VCV 或 C,但更为重要得就是应仔细地评估患者病情进行个体化得参数设置,如VT、PEP、平台压、吸气流量、吸气时间与 FO2 等参数。问题 2:肌松药就是否可以常规应用于机械通气得成人 RDS 患者?推荐意见:建议对早期中重度 ARS 患者(PaO2Fi2 10 mmH)进行机械通气时可短时间使用肌松药(弱推荐,中级证据
6、质量)。问题背景:肌松药就是否能改善机械通气 RS患者得临床转归仍不确切,亦就是目前临床中争论得焦点问题。恰当得肌松药应用能增加胸壁顺应性,促进人机同步,减少机体氧耗与呼吸功,甚至可能会降低 ALI 得发生;但肌松药得不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VID)与 ICU 获得性衰弱等严重并发症得发生。临床实施:对于中重度ARDS患者(PaOiO22025 m H与维持呼气末跨肺泡压 0 cm H2O。问题 4:高水平 PEEP 与低水平 PEEP 如何选择?推荐意见:建议对于中重度 ARS患者早期可采用较高EEP( 1 cm H2O)治疗(弱推荐,
7、中级证据质量)。问题背景:对于 ARD 患者 PEEP 具有非常重要得生理学效应:复张肺泡,增加功能残气量;改善通气血流比;增加肺顺应性;降低肺泡周期性复张与塌陷所致剪切伤得发生等。但过高得 PEE 亦可能会导致肺泡过度牵张与循环抑制等严重并发症得发生。临床实施:从研究数据得知,高水平 PEEP( 12 cm H2O)不能改善整体 AS患者得病死率,但可能有益于中重度 AD患者。因此,轻度ARDS患者应避免使用高水平EEP 治疗。若 ARDS患者出现了下列情况之一,即可认为肺可复张性高:(1)PaO2/iO2在 PEP= 5 cm H2O 时 150mHg;(2)PEP由 5 c H 增加至
8、15 cm H2O 20 mi 后,患者出现两种或以上得下述情况:PaO2增加、呼吸系统顺应性增加与死腔量降低。对于肺泡可复张性较差得患者,高PEP 可能会导致正常肺泡得过度牵张,加重肺损伤,此时应给予低水平 EE 治疗;相反,对于肺泡可复张性高得患者,高PE 能复张萎陷肺泡,减轻肺组织剪切伤与应变,应给予高水平 EE 治疗。在临床实践中,个体化滴定PEP得方法很多(表)。问题 5:F2如何设置?推荐意见:调节 Fi2 水平维持 ADS患者 Sp895与PaO 580mmHg(UG,极低级证据质量)。问题背景:RS 患者常需提高 iO2以纠正低氧血症及其导致得一系列生理功能障碍。但过高FO亦可
9、能会出现氧中毒而加重肺组织与其她脏器得损伤,因此,对于 ARDS患者,如何调节 FiO2仍不清楚。临床实施:建议 ARD 患者机械通气时,应结合其她通气参数调节 FO2水平维持 Sp28% 与 PaO50 mmHg,以避免高氧血症导致不良后果;一旦氧合改善,应及时降低 FO2。临床中,对于严重得低氧血症,为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧,甚至需调节至 00%。此时虽有可能会出现氧中毒,但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重RDS 肺损伤,而不及时纠正严重得低氧血症会危及患者得生命安全。此外,一些已发表得大规模临床研究也提示,当患者出现严重低氧血症时上调 FiO2不会增加患者得病死率。因
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