六大类常用降压药的特点和临床应用临床药学室.pptx

六大类常用降压药的六大类常用降压药的特点和临床应用特点和临床应用临床药学室临床药学室2007.10降压治疗的主要目的 心心预防预防和消退消退高血压 脑脑的损害 肾肾降低心血管并发症并发症 健康、长寿。根据我国根据我国4项临床试验的综合分析项临床试验的综合分析SBP每9mmHg 脑卒中36%DBP每4mmHg 冠心病3%主要心血管事件34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益降压治疗的意义降压治疗的意义为什么选择这六类作为为什么选择这六类作为常用降压药？常用降压药？v1.利尿剂。v2.-受体阻滞剂。v3.钙离子拮抗剂。v4.血管紧张素转换酶抑制剂。v5.血管紧张素II受体拮抗剂。v6.-受体阻滞剂。v经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。一、利尿剂利尿剂v1948年开始使用（肌肉注射）v1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。v疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。v适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。血浆容量开始是通过排钠利尿 细胞外液 血压血压 心输出量数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 Ang 血管平滑肌收缩效应 其它加压物质 血管扩张 血压血压利尿剂降压的作用机制利尿剂降压的作用机制利尿剂优点利尿剂优点v价格便宜。v基础治疗的降压药。v联合用药时往往少不了它。v对骨质疏松症有利。vALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件试验）:降低血压和减少并发症的效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。利尿剂缺点利尿剂缺点v胆固醇，甘油三脂，血糖升高，HDL-C降低。（可致代谢性变化，与剂量有关。）v血钾降低，血尿酸升高。v胰岛素敏感性降低。v减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。v禁用禁用：痛风患者。v慎用慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项 双克双克12.550 1218肾衰时可能无效吲哒帕胺吲哒帕胺(寿比山寿比山)1.255 1824低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退对肾衰 病人仍有 效常用的利尿剂常用的利尿剂药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿剂髓襻利尿剂速尿速尿208036利尿酸利尿酸25100 36低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂保钾利尿剂安体舒通25100 36氨苯喋啶50150 36高钾血症，性功能障碍肾衰或与ACEI合用时，血钾 常用的利尿剂常用的利尿剂利尿剂几点注意利尿剂几点注意v呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。v吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。v氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。v安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。v氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用禁用。二二、-受体阻滞剂受体阻滞剂(BBs)v60年代临床应用。v品种很多，降压效果基本相仿。v选用心脏选择性和长效品种。v有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。v支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用禁用。v嗜铬细胞瘤：不能单独应用。v常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。-受体阻滞剂分类受体阻滞剂分类 v1A类 无内在活性的1、2受体阻断药：普萘 洛尔，噻吗洛尔v1B类 有内在活性的1、2受体阻断药：吲哚 洛尔v2A类 无内在活性的1受体阻断药：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔v2B类 有内在活性的1受体阻断药：醋丁洛尔v3类 、受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛-B降压机制降压机制阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性 外周交感神经张力阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢抑制心脏 -受体 心肌收缩力 心输出量血压血压疲劳、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）-B降压副作用降压副作用禁用禁用心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者慎用慎用胰岛素依赖型糖尿病常用受体阻滞剂药名剂量应用次数 选择性脂溶性倍他乐克倍他乐克（美托洛尔美托洛尔）2515012+氨酰心安氨酰心安（阿替洛尔阿替洛尔）2510012+0康可康可（比索洛尔比索洛尔）5301+三、三、钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBs)v70年代临床应用。v没有代谢和电解质方面的不良反应。v降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。降压作用机制降压作用机制 原发性高血压发病的“膜学说膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca+内流细胞内Ca+小动脉收缩血血压压细胞内肌浆网释放Ca+CCB拮拮抗抗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂v第一代代表性的药物分3大类：v1、苯烷基胺类。v2、苯噻氮卓类。v3、二氢吡啶类。苯烷基胺类苯烷基胺类 维拉帕米维拉帕米 v抑制心肌收缩及传导。v降压效应不如二氢吡啶类。v对室上性心律失常有效。苯噻氮卓类苯噻氮卓类 地尔硫卓地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。二氢吡啶类二氢吡啶类v名称结尾都有“地平”。v硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。v新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。v用长效品种。v尼卡地平有注射剂，用于急症。不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）常见是因血管扩张引起：副作用副作用头痛脸面潮红心悸踝部水肿禁用禁用常用的钙拮抗剂常用的钙拮抗剂血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）持续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)3060346拜新同(硝苯地平控释片)3060136波依定(非洛地平)2.510124络活喜(氨氯地平)2.510124尼群地平520212尼卡地平309038尼莫通(尼莫地平)9018034四、血管紧张素转换酶抑制剂四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs)v80年代临床应用。v咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。v合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。v品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。v肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。v多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1977年第一代第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿适应症适应症禁用禁用妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）ACEIACEI作用机制示意图作用机制示意图AngI(无活性10肽)缓激肽缓激肽(血管扩张；抑制细胞增生；干咳；血管神经性水肿AngII(有强血管收缩的8肽，使血管收缩、细胞增生减轻)灭活灭活ACE优优 点点明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能副作用副作用ACEI 缓激肽缓激肽：干咳高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（含巯基（SH）可发生过敏反应：可发生过敏反应：(如卡托普利如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）常用常用ACEIACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH卡托普利卡托普利12.515023短+依那普利依那普利2.54012长_苯那普利苯那普利104012长_福辛普利福辛普利104012长_培哚普利培哚普利41812长_五五、血管紧张素、血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBs)v最新一类降压药。v第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。v应用指症和禁忌症与ACEIs相同。v它的优点是没有咳嗽的不良反应。v新品种不断出现。ARB作用机制作用机制 近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体受体这个水平加以阻断。ARB作用机制示意图作用机制示意图 组织蛋白酶组织蛋白酶胃促胰酶等胃促胰酶等AngIACEACEI AngII 血管紧张素血管紧张素II 受体受体ARB适应症 与与ACEI相同相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾ARBARB常用制剂常用制剂科素亚（氯沙坦科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（缬沙坦代文（缬沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。双通道排泄双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜代文六、-肾上腺素能受体阻滞剂（肾上腺素能受体阻滞剂（-B B）选择性选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收-B分 缩作用（1-B），如哌唑嗪 非选择性非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2-B），如立其丁适应症适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压作用机制作用机制1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体小动脉及小静脉舒张血压血压副作用：主要是体位性低血压注意：开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压常用常用阻滞剂阻滞剂药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪12(首剂0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲马唑嗪1003002首剂晕厥反应 体位性低血压 头痛、眩晕 嗜睡，疲乏首剂0.5睡前服，应根据立位血压调整剂量，老人慎用小复方制剂小复方制剂v我国特有，应用很多。v含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。v优点：降压作用缓和，不良反应少。v缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。联合用药联合用药v国外研究：v单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg),v 二药:降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。v 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。v 原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。降压药的联合应用降压药的联合应用CCB +-阻滞剂 利尿剂 +ACEI（或ARB）利尿剂 +-阻滞剂 CCB +ACEI -阻滞剂 +-阻滞剂 目的：目的：提高降压效果、减少副作用 表表11 11 几种较常用的联合用药几种较常用的联合用药复合制剂复合制剂v2种常用的降压药合在一起。v复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。v国外品种很多。v优点：服用方便，价格降低。v缺点：不能增加或减少其中的一种药。哪一种降压药最好？哪一种降压药最好？v可以这么说，只要把血压降下来，就能够减少并发症。vALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。v从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。v根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。