修改后2011非ST段抬高心肌梗塞指南.pptx
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1、2011年年ESC关于关于NSTE-ACS的指南解读的指南解读1.对NSTE-ACS的的诊断和近期危断和近期危险分分层应该综合考合考虑:(类适适应证;证据水平据水平B)。)。病史病史症状症状心电图心电图生物标志物生物标志物危险积分危险积分症状症状 患者就诊时,要在患者就诊时,要在10分分钟内钟内为其做为其做12导联心电导联心电图,并由有经验的内科图,并由有经验的内科医生查看心电图(医生查看心电图(;C)。对附加导联)。对附加导联(V3R及及V4R,V7-V9)也应该也应该有记录。症状再发时及有记录。症状再发时及之后之后6、24小时和出院小时和出院前都应有心电图记录前都应有心电图记录(;C)。)
2、。心电图心电图 应迅速检查应迅速检查肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnT或或cTnI),最),最好能在好能在60分钟内得到检分钟内得到检验结果(验结果(;C)。)。如初次检验结果为阴性,如初次检验结果为阴性,则应在则应在612小时小时之后重之后重复检验(复检验(;A)。)。生物标记物生物标记物诊断流程诊断流程vCK-MB的特点:的特点:正常上限的正常上限的2倍倍v(1)CK-MB于心肌梗死于心肌梗死6小时后增高,持续约小时后增高,持续约2448小时。小时。v(2)敏感性不高,不能诊断微小心肌梗死。)敏感性不高,不能诊断微小心肌梗死。v(3)CK-MB的心肌特异性较差,亦存在于骨骼肌的心肌特异性较差,亦存
3、在于骨骼肌中,骨骼肌损伤时增高。中,骨骼肌损伤时增高。v(4)正常人血中存在,正常存在与病理性增加之间)正常人血中存在,正常存在与病理性增加之间有交叉。有交叉。v有研究发现,在有研究发现,在CK-MB正常的急性冠状动脉综合征正常的急性冠状动脉综合征病人,有病人,有3040%的病人心肌肌钙蛋白增高,这些的病人心肌肌钙蛋白增高,这些病人将来心脏事件的危险性增加病人将来心脏事件的危险性增加510倍。倍。v微小心肌梗死(微小心肌梗死(infarctlet,microinfarction)或)或者微小心肌损伤(者微小心肌损伤(minormyocardialdamage,minormyocardialin
4、jury),特指),特指ST不抬高的急不抬高的急性冠状动脉综合征病人中,性冠状动脉综合征病人中,CK-MB不升高,而肌钙不升高,而肌钙蛋白升高的情况,实际上就是蛋白升高的情况,实际上就是ST段不抬高的心肌梗段不抬高的心肌梗死。死。v2011ESC(European Society of Cardiology)指指南首次推荐通过检测南首次推荐通过检测高敏(超敏)肌钙蛋白高敏(超敏)肌钙蛋白对对NSTE-ACS患者进行快速诊断筛查(患者进行快速诊断筛查(类推荐,证类推荐,证据水平据水平B)。)。v实现了两件事:实现了两件事:v首先,检测更加可靠;首先,检测更加可靠;v其次,加速诊断过程。其次,加速
5、诊断过程。生物标记物生物标记物v肌钙蛋白检测更加可靠:肌钙蛋白检测更加可靠:v比比CK、CK-MB、肌红蛋白更敏感,特异性更高。、肌红蛋白更敏感,特异性更高。v它反应的是它反应的是心肌细胞的损伤心肌细胞的损伤。对于。对于NSTE-ACS患者,患者,肌钙蛋白的升高可能是由于富含血小板的血栓形成肌钙蛋白的升高可能是由于富含血小板的血栓形成远端血管栓塞而引起的。肌钙蛋白升高代表心肌缺远端血管栓塞而引起的。肌钙蛋白升高代表心肌缺血,可能成为急性血栓形成的检测因子。血,可能成为急性血栓形成的检测因子。生物标记物生物标记物v加速诊断过程:加速诊断过程:v超敏肌钙蛋白的敏感性是肌钙蛋白的超敏肌钙蛋白的敏感性
6、是肌钙蛋白的10100倍。倍。v普通肌钙蛋白一般在症状出现后普通肌钙蛋白一般在症状出现后4小时小时升高,需等待升高,需等待6小时小时做第二次检测;而超敏肌钙蛋白在胸痛发作做第二次检测;而超敏肌钙蛋白在胸痛发作后后3小时小时内即可检测到,内即可检测到,3小时小时后便可做第二次检测。后便可做第二次检测。生物标记物生物标记物v此外,床旁指血肌钙蛋白检测对于此外,床旁指血肌钙蛋白检测对于NSTE-ACS的快的快速诊断至关重要,其操作流程简易。速诊断至关重要,其操作流程简易。v该方法使用固相层析技术结合两种金标记的鼠单克隆指示抗体和一种生该方法使用固相层析技术结合两种金标记的鼠单克隆指示抗体和一种生物素
7、化山羊多克隆捕获抗体抗体与游离和复合物的均有较高物素化山羊多克隆捕获抗体抗体与游离和复合物的均有较高亲和力。取亲和力。取肝素化全血或血浆,则抗体与病人分子肝素化全血或血浆,则抗体与病人分子在视窗信号区形成夹心复合物,内出现颜色为阳性(在视窗信号区形成夹心复合物,内出现颜色为阳性(),未反应的指示抗体与固相鼠抗体结合于对),未反应的指示抗体与固相鼠抗体结合于对照带。照带。v不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死v心肌损伤的其他原因有:心肌损伤的其他原因有:v(1)心内膜微小心肌损伤。)心内膜微小心肌损伤。v充血性心力衰竭或者高血压左室肥厚导致的室壁应充血性心力衰竭或者高血压
8、左室肥厚导致的室壁应力增加;心动过速和血流动力学损害力增加;心动过速和血流动力学损害(如休克如休克);肺;肺栓塞导致的右室损害栓塞导致的右室损害v(2)心脏创伤和心肌毒性物质,如阿霉素、败血症)心脏创伤和心肌毒性物质,如阿霉素、败血症释放的内源性毒性物质释放的内源性毒性物质v(3)机械损伤,如射频消融、植入式复律除颤器放)机械损伤,如射频消融、植入式复律除颤器放电、心脏点转复电、心脏点转复v(4)病毒感染可引起肌钙蛋白短暂轻度升高)病毒感染可引起肌钙蛋白短暂轻度升高v鉴别诊断:鉴别诊断:v超敏肌钙蛋白的检测非常精确,但在许多慢性疾病超敏肌钙蛋白的检测非常精确,但在许多慢性疾病如慢性肾脏疾病中检
9、测值也可升高。如慢性肾脏疾病中检测值也可升高。v那么在紧急情况下,我们应怎样使用超敏肌钙蛋白那么在紧急情况下,我们应怎样使用超敏肌钙蛋白呢?除非超敏肌钙蛋白的首次检测值非常高,医生呢?除非超敏肌钙蛋白的首次检测值非常高,医生们总会等待三个小时再抽取检测第二个值,结果升们总会等待三个小时再抽取检测第二个值,结果升高或降低,存在肌钙蛋白升高的急性冠脉综合征就高或降低,存在肌钙蛋白升高的急性冠脉综合征就是是NSTEMI患者,之后即可在此基础上进一步检查。患者,之后即可在此基础上进一步检查。对个人危险性的评估是一个动态过程,应随临床状况及时更新。对个人危险性的评估是一个动态过程,应随临床状况及时更新。
10、危险评估危险评估危险分层危险分层 危险分层中用来评估远期死亡或心肌梗死的预测因危险分层中用来评估远期死亡或心肌梗死的预测因素应包括:临床指标(年龄、心率、血压、素应包括:临床指标(年龄、心率、血压、Killip分分级、糖尿病、心肌梗死或冠心病史),心电图(级、糖尿病、心肌梗死或冠心病史),心电图(ST段压低),实验室检查(段压低),实验室检查(cTn、肾小球滤过率、肾小球滤过率/血清血清肌酐清除率、胱抑素肌酐清除率、胱抑素C、B型脑钠肽前体型脑钠肽前体N末端、脑末端、脑钠肽前体和钠肽前体和C反应蛋白),影像学检查结果(射血反应蛋白),影像学检查结果(射血分数低、左主干病变、分数低、左主干病变、
11、3支病变),危险积分结果支病变),危险积分结果(;B)。)。GRACE评分 对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法(如对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法(如GRACE)(;B)。)。风险评分风险评分140血管造影应在血管造影应在24h内进行,如果可内进行,如果可能的话。能的话。CRUSADE评分评分v 出血风险新评分出血风险新评分CRUSADE评分评分v之前并没有应用出血评分系统,但可以看到缺血性之前并没有应用出血评分系统,但可以看到缺血性事件的数量在某一个直接抑制点达到极限,因缺血事件的数量在某一个直接抑制点达到极限,因缺血性事件达到极限而增加抗凝治疗将可能导致出血增
12、性事件达到极限而增加抗凝治疗将可能导致出血增加,而同时缺血事件也并没有减少,所以在这种情加,而同时缺血事件也并没有减少,所以在这种情况下,必须非常小心,不能增加出血事件尤其是脑况下,必须非常小心,不能增加出血事件尤其是脑出血和中风的患者。出血和中风的患者。v出血是出血是NSTE-ACS患者首要评估的不良事件之一,患者首要评估的不良事件之一,其发生率与患者远期预后呈正相关,降低院内出血其发生率与患者远期预后呈正相关,降低院内出血发生率也是临床医生的首要任务之一发生率也是临床医生的首要任务之一。指南推荐指南推荐v2011ESC新公布的新公布的NSTE-ACS治疗指南推荐采用治疗指南推荐采用CRUS
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