儿童哮喘诊断治疗.pptx
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1、 Slide 1儿童哮喘的诊断和治疗儿童哮喘的诊断和治疗PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告共识报告 河北省儿童医院河北省儿童医院 安淑华安淑华PRACTALL=Practicing Allergology.The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck,under the auspices of Charit University of Berlin.Slide 2理论理论哮喘:工业化国家最常见的慢性儿童疾病基于儿童哮喘方面的证据有限自然病史各异触发因素不一年龄特
2、异的病理生理学/表现型近来没有针对儿童哮喘的国际指南PRACTALL EAACI/AAAAI 共识报告是第一份由共识报告是第一份由44个国家的个国家的儿科专儿科专家家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南PRACTALL EAACI/AAAAI 共识报告共识报告The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck,under the auspices of Charit University of Berlin.2岁儿童的哮喘表型The PRACTALL
3、 program was supported by an unrestricted educational grant from Merck,under the auspices of Charit University of Berlin.PRACTALL 共识报告共识报告哮喘表型哮喘表型患儿在发作间期是否完全缓解是是否感冒是否是最常见的加重因素?否运动是否是最常见的加重因素?否患儿是否有临床相关的过敏性致敏?病毒诱发的哮喘*运动诱发的哮喘*过敏原诱发的哮喘持续性哮喘*#是是是否每种表型均应评价严重程度;表型之间常常有重叠*儿童很可能也存在过敏;#不同的病原学,包括刺激性暴露以及尚未证实的过
4、敏原一、一、病毒感染与哮喘病毒感染与哮喘PRACTALL共识报告系列共识报告系列Adapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.PRACTALL 共识报告共识报告儿童哮喘的定义儿童哮喘的定义儿童哮喘指反复发作的气道阻塞,以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状,触发因素包括运动、接触过敏原和病毒感染。Jae-Won et al;Allergology international;2006;55:369-372病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系健康婴儿喘息性疾病缓解哮喘儿童哮喘加重鼻病毒过敏童年
5、早期感染:麻疹、结核(-)、RSV(+)儿童(Johnston et al.BMJ 1995)成人(Corne et al.Lancet 2002)检测到的病毒中2/3为鼻病毒(Reviewed in Contoli,Johnston,Papi et al Clin Exp Allergy 2005)未检测到病毒病毒检测阳性PRACTALL 共识报告共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学其他文献显示,临床和流行病学观察资料显示,多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关PRACTALL 共识报告共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行
6、病学病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄大部分研究表明,学龄前儿童中RSV最多见副流感病毒和鼻病毒较少见在年长儿童和成人中鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例50%近期报告强调了儿童哮喘存在异质性Peter W et al.J Allergy Clin Immunol;2004:114(2):239-247不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率RSV流感病毒 A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年龄6个月6-12个月1-2岁3-9岁10-18岁患者例数24253034202种病毒46%28%17%0%0%病毒检测阳性的
7、患者比例%普通感冒最常见的呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其他病毒引起由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染流感病毒ABCPIV腺病毒麻疹病毒 水痘带状疱疹病毒宿主年龄不同,报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有所不同PRACTALL 共识报告共识报告与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒Rakes GP et al.Am J Respir Crit Care Med.1999;159:785.于急诊就诊的喘息儿童于急诊就诊的喘息儿童比较喘息和非喘息(对照)儿童年龄、过敏情况、嗜酸性粒细胞标记物在2岁的喘息儿童中呼吸道病毒的检出率为82%(18/22)RSV最多见,占6
8、8%(15/22)在2岁的喘息儿童中呼吸道病毒的检出率为83%(40/48)RV最多见,占71%(34/48)RV PCR+、鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48%(23/48)Peter W et al.J Allergy Clin Immunol;2004:114(2):239-247喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰,不同年喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰,不同年龄儿童有所不同龄儿童有所不同RSV鼻病毒其他病毒流感病毒A或B4-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月患者数816551525143岁3-18岁100%94%78%60%60%64%病毒检测阳性的患者比
9、例%Jackson DJ.et al;Am J Respir Crit Care Med.2008 Oct 1;178(7):667-723岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童,在6岁时发生哮喘的危险:OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0*P0.05 vs.无+P2岁的儿童*如果患者同时有鼻炎,LTRA尤其有效;*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估*核查依从性、考虑专家会诊;ICS:吸入性糖皮质激素;BDP:二丙酸倍氯米松;LTRA:白三烯受体拮抗剂;LABA:长效2激动剂PRACTALL 共识报告共识报告儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘
10、的药物治疗n缓解症状药物:缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状缓解症状药物:缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状n控制病情药物:吸入性皮质激素控制病情药物:吸入性皮质激素持续性哮喘的一线治疗药物持续性哮喘的一线治疗药物当哮喘未得到充分控制时,应当被作为起始维持治疗药物当哮喘未得到充分控制时,应当被作为起始维持治疗药物过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应如果低剂量未能充分控制病情,确定其原因如果低剂量未能充分控制病情,确定其原因如果有适应如果有适应征征,应考虑上调,应考虑上调ICSICS剂量或加用剂量或加用LTRALTRA或或LABALABA对于年长儿童,
11、中断治疗后疗效迅速消失对于年长儿童,中断治疗后疗效迅速消失对于学龄前儿童,新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用对于学龄前儿童,新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用PRACTALL 共识报告共识报告儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘的药物治疗 控制病情药物控制病情药物:白三烯受体拮抗剂(白三烯受体拮抗剂(LTRALTRA)持续性哮喘的可选一线治疗药物持续性哮喘的可选一线治疗药物 在过敏性哮喘儿童中,证据支持在过敏性哮喘儿童中,证据支持LTRALTRA作为轻度哮喘的起始控制药物作为轻度哮喘的起始控制药物 低龄(低龄(10 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘学龄儿童(6-12岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮
12、喘 运动诱发哮喘青少年(12岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发儿童哮喘的运动诱发儿童哮喘的特殊特殊病理生理学病理生理学两个主要假说热量损失假说(热假说)水分损失假说(渗透压假说)水分损失高渗透压环境细胞收缩介质释放血管渗漏支气管收缩热量损失气道再变暖支气管微血管充血气道阻塞水分途径热量途径JD Bufford et al.Exercise-Induced Asthma Chapter 40 361-6PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的运动诱发哮喘的特殊特殊病理生理学病理生理学热假说McFadden等认为:EIA是由运动对气道造
13、成的热效应所引发 运动过程中气道变冷,运动后气道快速变暖 McFadden等提出:上述热效应导致支气管微血管反应性充血以及气道壁水肿,气道狭窄是上述血管事件的直接结果热假说并未涵盖支气管平滑肌收缩或炎症介质释放等细节问题PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的运动诱发哮喘的特殊特殊病理生理学病理生理学热假说运动诱发哮喘的病理学还与呼吸热交换障碍有关呼吸热交换障碍引起肥大细胞和嗜酸细胞释放导致支气管收缩的介质运动诱发哮喘中气道狭窄的程度是每分钟绝对空气交换量(分钟通气量)和吸入空气的温度、湿度的函数吸入冷、干燥的空气导致运动诱发哮喘加重吸入空气与体温和湿度相匹配可以预防运动诱发哮喘PRA
14、CTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的运动诱发哮喘的特殊特殊病理生理学病理生理学热假说呼吸热交换障碍在气体到达肺泡前,已经富含了与体温相匹配的水蒸气随着温暖湿润的气体被呼出,热量和水分从气体中回收至粘膜仅1/3在吸气中转移至气体的热量在呼气过程中被回收上述热交换的净效应是使气道粘膜变冷不过,气道变冷仅是一个变量,其后必须跟随气道快速变暖方可导致支气管收缩 当个体在运动后立即吸入温暖湿润空气时,运动诱发哮喘的程度更加严重PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的运动诱发哮喘的特殊特殊病理生理学病理生理学热假说:总结运动通气量增加空气变冷和干燥空气变暖肥大细胞和嗜酸细胞释放介质抑制性前列
15、腺素半胱氨酸、白三烯、组胺(?)、其他介质难以进行随后的运动运动诱发支气管痉挛/哮喘PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的运动诱发哮喘的特殊特殊病理生理学病理生理学渗透压假说核心内容:水分丢失引起的脱水和渗透压效应引发一系列反应,最终导致支气管平滑肌收缩水分蒸发引起的渗透压升高为多种细胞释放介质提供了良好的基础上述介质释放引起支气管平滑肌痉挛,并进而导致气道狭窄气道水肿加重支气管平滑肌收缩所致的气道狭窄粘膜脱水的渗透压效应还可以导致运动中支气管血流量增加PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的运动诱发哮喘的特殊特殊病理生理学病理生理学渗透压假说肥大细胞和嗜酸细胞在运动诱发哮喘
16、的发病机制中的作用仍有争议虽然人肺部肥大细胞可以在体外释放组胺但是强效H1-受体拮抗剂却未能缓解运动诱发哮喘这些介质在运动诱发哮喘的发病机制中发挥重要作用具备抗炎活性的药物(吸入性皮质类固醇)或抗炎症细胞分泌产物活性的药物(抗白三烯药物)可以有效治疗运动诱发哮喘运动诱发哮喘过程中尿白三烯E4排泄增加白三烯生物合成抑制剂以及受体拮抗剂有效缓解运动诱发哮喘组胺的体内释放量似乎不足以在运动性哮喘中发挥重要作用PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验适应症对于运动中或之后有气短史的哮喘患者,确认EIA的诊断确定预防EIA药物的疗效和最佳剂量评价用来
17、缓解症状的抗炎药物(例如色甘酸钠和奈多罗米钠)以及控制病情药物(例如类固醇和白三烯拮抗剂)的疗效PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验患者准备穿着舒适衣物和跑步或体操鞋少量进食依据建议停用肺部用药实验前停用抗组胺药48小时实验室避免进行运动至少4小时 实验前进行运动可以发挥保护效应50%的运动诱发支气管收缩的个体在60分钟内难以接受第二次运动负荷大部分患者的上述不耐受状态在2小时内消失,偶尔需要4小时PRACTALL 共识报告共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验患者准备:降低支气管反应性的因素因素末次剂量距
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- 儿童哮喘 诊断 治疗
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