儿科病人营养评估及营养治疗循证文档.pptx
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1、中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟2011-6-18北京丁宗一:丁宗一:中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师!中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师!联合国驻中国副大使!联合国驻中国副大使!亚洲儿科联盟执行主席!亚洲儿科联盟执行主席!v对中国儿科营养的几点看法v学科建设临床营养最差v中国儿科临床营养人才缺,技术差,水平低 医疗技术不差医疗技术不差,仪器设备不少仪器设备不少 生存率提高了生存率提高了 早产儿活了早产儿活了“残残”解决方法解决方法“吃吃”病根所在病根所在“意识意识”营养不良不是新问题营养不良不是新问题v1936 体重丢失超过2
2、0%导致死亡率增加10倍v1944 蛋白质缺乏导致术后感染、肺炎和伤口感染增加v1974 成人外科住院患者营养不良率为50%v1977 成人内科住院患者营养不良率为48%这仅仅是饮食与疾病的关系吗这仅仅是饮食与疾病的关系吗?振兴还是震惊振兴还是震惊?Stone or Strong?Stone or Strong?肥胖还是水肿?肥胖还是水肿?严重佝偻病短肠、肠瘘早产儿 VLBW营养 出生2.5个月2000克营养不良对消化功能影响营养不良对消化功能影响消化功能吸取功能丢失增加代谢过程改变导致高/异常代谢摄食少,导致疾病,低循环,孤立 营养不良结果换气减少和低氧反应 心理抑郁和冷漠免疫低,白细胞降低
3、,真菌感染与炎症心输出量降低 损害肾脏排泄钠与水能力体温过低力度损失厌食症肠道完整性和免疫受损伤口愈合受损肝脂肪变性坏死纤维化功能下降上海儿童医学中心营养不良率上海儿童医学中心营养不良率v 各国儿科病人的发生率各国儿科病人的发生率Koen FM,et al.Nutrition.(2010)1-5 In Press营养支持营养支持-举足轻重举足轻重营养合适营养合适 提高免疫力提高免疫力;减少疾病并发症减少疾病并发症;促进疾病恢复促进疾病恢复 维护重要器官功能维护重要器官功能;降低降低 死亡率死亡率营养风险筛查与评估过程营养风险筛查与评估过程v筛查筛查v测量评估测量评估 Anthropometri
4、c 人体测量 Biochemical 生化指标 Clinical 临床 Dietary 膳食 Enviroment 环境 Family information 家庭v干预干预 做什么?What 谁来做?Who 何时做?When 何处做?Wherev干预后再评估干预后再评估 -再评估后措施营养筛查目的与意义营养筛查目的与意义v早期发现营养不良风险很有必要早期发现营养不良风险很有必要。v理想情况是住院时就进行营养风险筛查理想情况是住院时就进行营养风险筛查。v是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。v有效改善临床结局。有效改善临床结局。v患者受益、家庭受益、医生受
5、益、国家受益患者受益、家庭受益、医生受益、国家受益理想营养筛查工具理想营养筛查工具 简单 经济 最少不适 兼容评估 只测量所需测量的常用儿科营养风险评估方法常用儿科营养风险评估方法v主观全面营养评价(SGNA)v儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)v儿科Yorkhill 营养不良评分(PYMS)v营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkids)营养风险主观全面营养评价 Secker and Jeejeebhoy,Sermet-Gaudelus(SGNA)v营养风险因素 食物摄入 疼痛 特定病情导致体重丢失2%v过于繁琐,费时Secker DJ,Jeejeebhoy KN.Am J Clin
6、 Nutr 2007;85:1083-9Sermet-Gaudelus I,et al.Am J Clin Nutr 2000;72:64-70儿科营养不良评估筛查工具 McCarthy H(STAMP)v 3部分组成 临床诊断 营养摄入 人体测量指标v使用该工具的相关研究不多v近几年被广泛运用儿科儿科Yorkhill 营养不良评分营养不良评分 Gerasimidis K(PYMS)v4个问题 BMI 近期体重丢失量 上一周减少的摄入量 预计入院后/下一周影响营养的状况营养风险及发育不良筛查工具营养风险及发育不良筛查工具 Hulst JM(STRONGkids)v 4项内容 主观临床评估 高风
7、险疾病 营养摄入 体重丢失v由不同观察者操作v缺乏测量的统一性儿科临床营养应用指南背景儿科临床营养应用指南背景v目前尚无住院儿科病人营养筛查的标目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方法准方法v影响营养摄入的危险因素临床还常见影响营养摄入的危险因素临床还常见发育不成熟(尤其消化道、肾脏)发育不成熟(尤其消化道、肾脏)肠道功能障碍(先天性、后天性)肠道功能障碍(先天性、后天性)伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担v合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会
8、缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂制剂临床营养支持指南临床营养支持指南2010中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组v第一部分第一部分 儿科营养评估与风险筛查儿科营养评估与风险筛查v第二部分第二部分 肠内营养支持(肠内营养支持(ENEN)v第三部分第三部分 肠外营养支持(肠外营养支持(PNPN)CSPEN儿科临床营养支持指南儿科临床营养支持指南v第一部分第一部分 儿科营养评估与风险筛查儿科营养评估与风险筛查一、儿科营养评估一、儿科营养评估分级分级年龄别体重年龄别体重年龄别身高年龄别身高身高别
9、体重身高别体重正常正常90-11090-11095959090轻度营养不良轻度营养不良75-8975-8990-9490-9480-9080-90中度营养不良中度营养不良60-7460-7485-8985-8970-7970-79重度营养不良重度营养不良606085857070三种评价指标的分级标准(中位数百分比)三种评价指标的分级标准(中位数百分比)*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutriti
10、on handbook.6thth edition.edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622儿科营养评估儿科营养评估推荐意见推荐意见v身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。是监测生长的简单、直观而有效方法。(D D)v营养评估营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量,及实验室检查。住院期间应进行
11、定人体测量,及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。期营养评估。(D)(D)v建议选择建议选择(C)(C)v我国我国20052005年九省市年九省市 “018018岁儿童生长参照标准岁儿童生长参照标准”*中华儿科杂志中华儿科杂志2009,472009,47(7 7):):490490v群体儿童(群体儿童(5 5岁以下)可采用岁以下)可采用20062006年年“WHOWHO儿童生长标准儿童生长标准”儿科营养风险筛查儿科营养风险筛查推荐意见推荐意见vCSPEN推荐营养异常风险评估(STAMP)主要包括三个方面1、营养不良相关疾病(是否存在疾病诱因?)2、营养摄入(近期营养摄入变化?)3、生长情况
12、(前期生长水平?)营养异常风险评估营养异常风险评估(STAMP)广西壮族自治区南溪山医院儿科病人营养风险管理记录广西壮族自治区南溪山医院儿科病人营养风险管理记录姓名:姓别:出生日期:科室/床位:ID号:.诊断:入院日期:手术日期:出院日期:.转归:1 好转 2 未改善 3 恶化营养异常风险评估(营养异常风险评估(STAMPSTAMP)项目日期评估时间A-入院;T-转入;D-出院;F-禁食禁水3天及以上;P-手术后3天及以上;O-其它营养不良(0)不存在(见附表1)(2)可能存在(见附表1)(3)肯定存在(见附表1)营养摄入(0)营养摄入良好(2)最近摄入减少一半以上(3)无摄入生长情况(0)相
13、似的百分位数/栏(1)2个百分位数/栏(3)3个百分位数/栏或体重第2个百分位总分评分者签名注意!注意!若总评分4分,提示高度风险;请注明营养风险干预的预防措施。营养异常风险评估营养异常风险评估(STAMP)附表1(营养不良疾病原因)肯定存在营养不良指征可能存在营养不良指征不存在营养不良肠衰竭/顽固性腹泻饮食行为问题营养调查烧伤及严重创伤心脏病 脑瘫门诊小手术克罗恩病糖尿病 精神病囊性纤维化唇裂和腭裂吞咽困难腹腔疾病肝脏疾病住院小手术大手术胃食道返流多种食物过敏/不耐受神经肌肉病积极治疗中的肿瘤呼吸道合胞病毒肾病/肾衰竭单一食物的过敏/不耐受营养异常高风险预防措施营养异常高风险预防措施预防项目
14、内容预防项目内容日期日期预防项目内容预防项目内容日期日期告知床位医生告知床位医生STAMPSTAMP评分评分鼓励家长提供患儿喜欢的饮食鼓励家长提供患儿喜欢的饮食根据医嘱根据医嘱/营养师建议给予饮食营养师建议给予饮食鼓励家长接受专业营养干预治疗鼓励家长接受专业营养干预治疗根据医嘱根据医嘱/营养师建议给予鼻饲营养师建议给予鼻饲进一步营养指标检测进一步营养指标检测根据医嘱根据医嘱/营养师建议给予营养师建议给予TPTP检测检测/调查患儿营养摄入调查患儿营养摄入协助患儿进食协助患儿进食/鼓励餐间活动鼓励餐间活动使用使用STAMPSTAMP表进行复查评估表进行复查评估营养与饮食指导营养与饮食指导其它营养方
15、案其它营养方案医生医生/营养师营养师/护士签名护士签名 年年 月月 日日营养异常高风险预防措施营养异常高风险预防措施CSPEN儿科临床营养支持指南儿科临床营养支持指南第二部分第二部分 肠内营养支持(肠内营养支持(ENEN)肠内营养支持肠内营养支持适应证适应证q适应证适应证(B):经口摄入不足持续经口摄入不足持续37 d37 d经口摄食能力降低经口摄食能力降低神经系统疾病,如昏迷、痴呆、脑瘫等神经系统疾病,如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常,如头面部肿瘤、食管气管瘘等解剖异常,如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足经口摄入不足 能量需要增加,如严重烧伤、多发性创伤等能量需要增加,如严重烧伤、多发性创
16、伤等 食欲减退,如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等食欲减退,如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常吸收障碍,如慢性腹泻、吸收障碍,如慢性腹泻、SBSSBS、IBDIBD等等代谢性疾病,如代谢性疾病,如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等其它疾病,如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病,如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等ENEN:禁忌证禁忌证v禁忌证禁忌证(B)(B)完全性肠梗阻,如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻,如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘高流量小肠瘘v相
17、对禁忌证相对禁忌证机会性感染可能:如上颚机会性感染可能:如上颚-面部手术等面部手术等v推荐意见推荐意见肠道有功能,就应予合理肠道有功能,就应予合理ENEN(A A)首选首选ENEN(B B)经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN(C C)肠内营养肠内营养治疗的重要性治疗的重要性v改善肠微循环功能改善肠微循环功能v保持胃肠正向蠕动保持胃肠正向蠕动v供给胃肠营养供给胃肠营养v预防应激性溃疡预防应激性溃疡v保护肠屏障保护肠屏障v防止菌群易位防止菌群易位v减低肠源性感染发生率减低肠源性感染发生率肠表于肺肠表于肺ENEN:应用途径与方法应用途径与方法v口胃管
18、口胃管多用于早产儿,或鼻后孔闭锁者多用于早产儿,或鼻后孔闭锁者v鼻胃管鼻胃管短期应用(短期应用(4-64-6周)且无吸入风险的患者周)且无吸入风险的患者v鼻空肠管鼻空肠管易发生吸入者;胃排空延迟;严重胃食管返流易发生吸入者;胃排空延迟;严重胃食管返流v胃造口胃造口适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿v空肠造口空肠造口需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者v胃空肠管胃空肠管用于胃内减压用于胃内减压+空肠内连续输注空肠内连续输注ENEN:应用途径与方法应用途径与方法胃管喂养胃管喂养(首选方法首选方法)v推注法:推注法:成熟且胃排空基本正
19、常成熟且胃排空基本正常v间歇输注法:间隔间歇输注法:间隔1 1 4 4小时输注小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者v持续输注法持续输注法:连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养肠管喂养(非首选方法非首选方法)v适于胃动力障碍、肺吸入高危者适于胃动力障碍、肺吸入高危者v幽门后喂养幽门后喂养v外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管v必须用输液泵,无菌要求更高必须用输液泵,无菌要求更高ENEN:制剂选择制剂选择q新生儿和婴儿新生儿和婴儿q母乳喂
20、养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养q其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳q特殊配方乳特殊配方乳v早产儿早产儿/低体重配方乳低体重配方乳v去乳糖配方乳去乳糖配方乳/低渗配方低渗配方v水解蛋白配方水解蛋白配方/短肽短肽/游离氨基酸游离氨基酸v代谢病专用配方代谢病专用配方q幼儿和儿童幼儿和儿童q多聚配方(完整营养素)多聚配方(完整营养素)q低聚和单体配方(不同程度水解制剂)低聚和单体配方(不同程度水解制剂)q专病配方(肝专病配方(肝/肾肾/胰腺胰腺/糖尿疾病专用)糖尿疾病专用)q组件配方(单一或混合宏量营养素组成)组件配方(单一或混合宏量营养素组成)ENEN:制剂选择制剂选择v推
21、荐意见推荐意见p母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品(B B)p母乳喂养禁忌时,选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时,选择铁强化配方奶(B B)p液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂制剂(D D)pENEN制剂(包括母乳)应采用无菌技术处制剂(包括母乳)应采用无菌技术处理和储存理和储存(B B)p婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮(A A)p富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运有助于改善肠道运动动(B)目前常用肠内营养配方目前常用肠内营养配方名称名称热量热量(100ml100ml)适用年龄适用年龄配方特点及功能配方特点及功能贝
22、因美(贝因美(900g900g)73kcal73kcal0-0-4 4个月个月婴儿配方奶粉,特别添加乳铁蛋白,预防缺铁性贫血。婴儿配方奶粉,特别添加乳铁蛋白,预防缺铁性贫血。雅培小安素雅培小安素(400g400g)100kcal100kcal1-101-10岁岁住院患儿肠内营养制剂住院患儿肠内营养制剂 1.1.非胃肠道手术前,后营养支持非胃肠道手术前,后营养支持 2.2.偏食,挑食,偏食,挑食,厌食厌食 3.3.生长发育迟缓生长发育迟缓立适康(立适康(360g360g)70kcal70kcal11岁岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营
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