儿童抽动症的诊断与治疗济南.pptx

儿童抽动障碍儿童抽动障碍临床表现与诊断临床表现与诊断（tic disorder）第二军医大学长征医院儿科 徐 通n 是儿童期常见的一种心理行为障碍是儿童期常见的一种心理行为障碍l发病率有逐年增加的趋势发病率有逐年增加的趋势n 临床症状从轻到重，复杂多变临床症状从轻到重，复杂多变 l临床诊断和治疗易出现延误临床诊断和治疗易出现延误l近年来难治性病例有增多趋势近年来难治性病例有增多趋势l自愈倾向较低自愈倾向较低n给个人、家庭和社会造成沉重负担给个人、家庭和社会造成沉重负担l常导致自身心理困扰，影响生活和学习常导致自身心理困扰，影响生活和学习抽动障碍已引起广泛关注n 抽动障碍的定义n 抽动障碍的临床特点n 抽动障碍的共患疾病n 抽动障碍的诊断n 抽动障碍的治疗临床分类n 短暂性抽动障碍（transient tic disorder）5%-7%5%-7%n 慢性运动或发声抽动障碍（chronic motor or vocal tic diorder）1%-2%1%-2%n 发声和多种运动联合抽动障碍，即Tourette 综合征（TS）或称为抽动秽语综合征或多发性抽动症 0.1%-0.5%0.1%-0.5%抽动障碍：一种世界广泛性疾病抽动障碍：一种世界广泛性疾病n 1825年Itard首选描述。n 1885年 法 国 医 生 Tourette（Gilles de la Tourette）作了详细叙述（9例），命名为Tourette 综合症(TS)。n 起病年龄为1-18岁，以5-10岁最为多见。n 男女比例为5：1-3：1。n 发病率约0.5-1/10万，患病率0.1%-0.5%。病因及发病机理病因及发病机理n 病因尚不明确，可能是多种因素在发育过程中相互作用的结果l 遗传因素l 神经生化l 心理因素l 环境因素遗传因素n 临床观察l TS家庭成员中患抽动障碍多见，其发生率高达10%-66%l 双生子研究：同卵双生子的患病率一致性高于双卵双生子n 遗传方式l 复杂遗传模式（complex mode of inheritance）l 可能是常染色体不完全显性遗传或多基因遗传神经生化因素l 中枢多巴胺(DA)l 去甲肾上腺素(NE)l 5-羟色胺（5-HT）l 乙酰胆碱(Ach)l -氨基丁酸l 脑啡肽l 第二信使系统假说l 嘌呤代谢假说涉及涉及中枢神经递质活性中枢神经递质活性和和嘌呤代谢嘌呤代谢这两个系统这两个系统n 感染因素感染因素l 自身免疫：约20%-35%与感染后自身免疫有关 其中约占10%与A组-溶血性链球菌的感染有关 后者是一种触发因素l 直接攻击或交叉免疫反应 链球菌、病毒螺旋体和支原体等病原体 引起相应的神经结构（如皮质纹状体丘脑皮质环路）损害而致病其他因素其他因素抽动障碍的临床特点n 运动抽动症状n 发声抽动症状n 共患疾病症状基本表现 n突然、快速、不自主、重复的肌肉抽动l简单：开始抽动较轻，一过性，从眼、面肌开始抽动，如眨眼、歪嘴、翘鼻、伸舌、张口等。l复杂：而后抽动症状逐渐加重并累及多个部位，逐步向颈、肩、上肢、躯干及下肢发展，而涉及全身多部位肌肉抽动，出现转头、点头、伸脖、耸肩、挺腹、吸气等。运动抽动运动抽动n 是喉咽部有关肌群快速收缩结果l简单：如清嗓、咳嗽声、鼻吸气声、吐痰声、哼声等，或各种动物叫声。l复杂：如重复言语或无意义的语音、模仿言语、无聊的语调，重复刻板同一的秽语，约30%TS病儿出现秽语症。l发声抽动可以为首发症状，也可在运动抽动后出现，或两者同时出现。发声抽动发声抽动感觉性抽动n大约40%-55%的抽动障碍于运动性或发声性抽动之前表现有感觉性抽动症状n感觉性抽动为一种先兆症状n运动性或发声性抽动之前自诉身体局部有不适感l常表现为压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样不适感n 加重患儿症状，增加病情复杂性和严重性l 患儿往往自己无法控制l 可不同程度地引起病儿心理困扰l 可影响患儿学习和生活n影响诊断准确性n影响治疗效果共病症状共患症状l ADHDl 强迫障碍l 学习困难 l 自伤行为l 焦虑、抑郁l 睡眠障碍l 其他l拔毛癣l癫痫l偏头痛l精神分裂症l神经皮肤综合症l其他心理行为问题其他共患疾病神经心理学特点n个性特点l 内向化、神经质、精神质个性特征n智力特点n记忆缺陷n注意缺陷n感知觉缺陷n行为问题临床分类n 短暂性抽动障碍n 慢性运动或发声抽动障碍n 发声和多种运动联合抽动障碍，即Tourette 综合征（TS）或称为抽动秽语综合征l 三者之间有连续性，是不同的阶段l 只是病情程度和病程长短的问题诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n 诊断主要根据详细的病史和症状的观察，认真的体格检查和精神检查，弄清症状的主次、范围及规律以及发生的先后过程。l 由于病儿在医师面前，可以短暂控制，且常伴发多种多样的行为症状或精神障碍，易被漏诊或误诊！易被漏诊或误诊！n CT、MR、EEG、EP、PET等检查可鉴别诊断抽动障碍的诊断标准n DSM-IVn CCDM-3n ICD-10n病程中有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动，而不必在同一时间出现；n抽动可每天发作多次（通常为丛集性或间歇发作），但间歇时间不超过3个月，抽动病程在1年以上；n抽动部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化；n18岁以前起病；n抽动症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）所致。TS诊断标准（DSM-IV）抽动障碍的鉴别诊断抽动障碍的鉴别诊断l小舞蹈症l肝 豆 状 核 变 性（Wilson病）l肌阵挛发作性癫痫l手足徐动症 l迟发性运动障碍l癫痫 lADHDl儿童精神分裂、癔病l症眼科、五官科疾病l强迫症l药源性强迫症l其它椎体外系疾病l感染后脑炎抽动障碍为什么容易误诊？n 医生不够熟悉n 家长不够认同n 症状波动变化n 共病影响病情n 诊断标准不清预 后n70年代前，认为该病是一种终生疾病n近年来研究发现，是一种发育障碍性疾病，至青春期后有自然缓解的可能，预后相对良好l大多数病人，儿童期起病，症状波动、反复，青春期达到顶峰，青春期后症状稳定，开始缓和，成年早期出现相当大的改善。n成人期，约1/3完全缓解，1/3症状改善，1/3症状依旧，影响患者的生活质量。治疗原则 n 综合治疗，药物治疗和心理行为治疗并重n 注重治疗的“个体化”治疗方法n 心理行为治疗l 心理咨询、行为疗法、家庭治疗等心理行为治疗n 药物治疗n 中药和针灸对抽动障碍也有一定的疗效n 免疫疗法、脑深部电刺激和手术治疗等方法也有报告治疗方法 心理治疗 药物治疗n短暂性 +-n慢性 +n多发性抽动症 +治疗药物n获得许可 氟哌叮醇、哌咪清、硫必利n未获许可 部分疗效 可乐定、利醅酮、舒必利、劳拉西泮n 未获许可，可能有效 SSRIn 最新报告 奎硫平、奥氮平、阿拉哌唑、齐拉西酮n轻症或中症抽动障碍l 可选用可乐定、泰必利等；n重症抽动障碍l可选用哌迷清、氟哌啶醇、泰必利、阿立哌唑、利培酮、托吡酯等托莫西汀治疗ADHD共病TSn患者7-17岁，随机双盲，18周n托莫西汀61例（0.51.5mg/kg.d）n安慰剂56例n疗效：ADHD有效，抽动症状减轻n副作用：心率增快，食欲下降，体重减轻n无心电图及其他异常，无严重副作用