儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗章伟.pptx
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1、儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读 潘金勇指南宗旨紧急评估、急诊处理和对症处理治疗监测、再次评估、调整治疗定义 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA发病状况新发I型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关,年龄越小,DKA越多。各国报道不一,约15一70。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果,北京地区报道约为20,浙江为43。国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发病率可高达25,而北京儿童医院6年来97例住院
2、2型糖尿病儿童中,首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7.4。(DKA是儿科临床最常见的内分泌急症之一,20%30%的糖尿病患儿以DKA起病)。DKA的临床表现通常表现为:(1)多饮、多食、多尿、消瘦(体重减少),(三多一多饮、多食、多尿、消瘦(体重减少),(三多一少)少)、脱水(皮肤弹性,眼窝凹陷,无尿);(2)深大深大/叹气样呼吸叹气样呼吸,呼气有酮味及口唇樱红;(3)恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症;(4)进行性意识障碍或丧失;(5)WBC增多或核左移;(6)血清淀粉酶非特异性增高;(7)合并感染时可发热。DKADKA临床特征临床特征一般起病较急,年龄越小起病越急。感染、饮食不当、延误诊治、胰
3、岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。DKADKA诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断病史:病史:既往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者,比较容易想到。初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。DKADKA诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断症状:症状:恶心、呕吐、腹痛是常见症状,表现为全腹
4、疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。体征:体征:查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味),肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。DKADKA诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室诊断标准实验室诊断标准:(1)高血糖,血糖 11.1 mmol/L即可诊断,但DKA 时通常血糖 16.8 mmol/L。(2)血pH 7.3或HCO3-15 mmol/L。(3)酮血症和酮尿症。根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血)轻度:7.2pH 7.3,10 mmol/L HCO3-15 mmol/L中度:7.1 pH 7.2,5
5、mmol/L HCO3-10 mmol/L重度:pH 7.1,HCO3-33.3mmolL(600mgd1);(2)动脉血pH7.30;(3)血HC03-15mmolL;(4)酮体少量(无或微量)【羟丁酸102(SEM)mmolL】;(5)血渗透压320mmolL;(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。血渗透压公式:(Na+K+)2+血糖+尿素氮=mmol/L,正常值285295mmol/L,320mmol/L为高渗有些HHS患儿在重度脱水时会有轻中度DKA,而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征,比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料。因此应注意识别,谨慎处理。治疗治疗DKADKA
6、最初支持最初支持确保气道开放(确保气道开放(神志不清病人或严重昏迷病人神志不清病人或严重昏迷病人)建立外周循环(两路)心肺监护(特别是心电监护)必要时吸氧(循环衰竭或休克的病人)治疗休克或昏迷时面罩吸氧生理盐水扩容,10-30分钟内输入(假如依然不好可以重复,不要超过30mlkg)假如病人呕吐+意识障碍,可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上,NS应保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时,以后5ml/kg补液治疗脱水程度估计:脱水程度估计:DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾血流显著减少和肾小球滤过率下
7、降。患者就诊时的脱水程度取决于其病程长短、严重程度及来诊前是否得到液体及电解质的补充。DKA患儿细胞外液的丢失通常为5%10%,临床估计脱水程度常是主观的和不精确的。一般中度DKA脱水5%7%,重度DKA脱水10%。以下征象有助于脱水程度的判断:5%为轻度脱水,皮肤弹性稍差,黏膜干燥,心动过速;7%为中度脱水,眼窝凹陷,皮肤弹性差,毛细血管再充盈时间延长;10%为重度脱水,脉搏水,脉搏细弱,低血压,休克,少尿。补液治疗补液量的计算计算补液量48h的液体:包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。累积丢失量累积丢失量(m1)=估计脱水百分数()*体重(kg)*1000(m1)10%*20*1000=
8、2000ml维持量维持量的计算:(1)体重法:维持量(m1)=体重*每kg体重ml数(50kg,35ml/kg)。20*70ml/kg=1400ml(2)体表面积法:维持量每日12001500ml/m2【体表面积公式:体表面积公式:30kg30kg kg*0.035+0.1 30kg 体表面积体表面积m m2 2=(体重(体重kg-30kg-30)*0.02+1.05*0.02+1.05】。】。20*0.035+0.1=0.8 ;0.8*1500=1200ml补液治疗补液治疗:补液总量=累积丢失量+维持量补液疗法:以下2种补液疗法可选择。4848h h均衡补液法均衡补液法(国际推荐):每日液体
9、总量一般不超过维持量的1.52倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。传统补液疗法传统补液疗法:先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。补液治疗补液治疗-48-48h h均衡补液法均衡补液法快速补液快速补液:中、重度脱水,最先给予生理盐水1020ml/kg,于3060min内快速输注,据外周循环情况可重复,但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿,尽早将含钾液加入上述液体中,并逐渐减慢输液速度,进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征,精确记录出入量,严重DKA患儿需要心电监测。外周循环稳定的患儿,也可以直接进行48h均衡补
10、液而不需要快速补液。须强调,纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢,因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。序贯补液序贯补液:48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。补液举例:中度脱水患儿,体重20kg,按5脱水计算:累积丢失量为1000ml,维持量为1400ml/d,48h补液总量共计(累积损失+维持量第1天的+维持量第2天的)=3800ml。每日补液1900ml,24h均匀输入,每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/22/3张。补液治疗补液治疗-传统
11、补液疗法传统补液疗法累积丢失液量的1/2于前810 h输入,余量在后余的16h内补足,补液张力为1/2张等张;维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入;继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行,一般给予含钾1/21/3张盐水输入;患儿可耐受口服后,自由口服补充含钠、钾液体。治疗治疗-胰岛素的应用胰岛素的应用原则原则:小剂量胰岛素静脉持续滴注。应用时机应用时机:扩容结束,即液体疗法开始12 h再开始胰岛素输注。用法用法:1.:1.胰岛素输入速度为0.1 U/(kgh),用NS化,泵维持。过去曾沿用的在开始输注前静脉推注1 次胰岛素(0.1 U/kg)的做法已被禁止,因为其可能增加脑水肿的风险
12、。如患者对胰岛素非常敏感(某些小婴儿和高血糖性高渗综合征患者),胰岛素剂量可减为0.05 U/(kgh)或更低;2.2.若静脉置管很难或一时没有开放静脉通道,也可以皮下注射快作用的胰岛素;监测:监测:测血糖 q1h,血糖下降速度以35 mmol/(Lh)为宜。如血糖下降迅 5 mmol/(L h),可适当增加液体中葡萄糖的质量浓度(10%甚至12.5%)以防止低血糖。治疗治疗-胰岛素的应用注意点胰岛素的应用注意点1 11.只有当通过急诊复苏休克完成完全恢复,盐/钾补液计划开始后,胰岛素才可以使用,可以避免钾突然从血浆进入细胞内,导致心律紊乱。2.在纠正脱水补液的最初60-90分钟内,即使不用胰
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